Hemodiálisis

Los riñones sanos se ocupan de limpiar la sangre y eliminar el líquido en exceso en forma de orina. También fabrican sustancias que mantienen sano el organismo. Si los riñones ya no funcionan, la diálisis reemplaza algunas de estas funciones. Existen dos tipos diferentes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Una persona necesita diálisis si sus riñones ya no son capaces de eliminar desechos y líquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantenerle sano. Generalmente, esto ocurre si sólo le queda un 10 a 15 por ciento de la función renal. Es posible que la persona tenga síntomas de náuseas, vómitos, hinchazón y fatiga. Sin embargo, es posible que no se presenten estos síntomas, y solo se encuentren altos los niveles de desechos en la sangre, que pueden ser tóxicos para el organismo.
Debido a la semejanza de los riñones sanos, la hemodiálisis mantiene sano el organismo. La diálisis hace lo siguiente:
- Elimina los desechos, la sal y el agua excesiva para prevenir su acumulación en la sangre.
- Mantiene un nivel adecuado de ciertas sustancias químicas en la sangre.
- Contribuye a controlar la presión sanguínea.

Para llevar a cabo la hemodiálisis se utiliza una máquina de diálisis y un filtro especial, denominado dializador, con el objeto de limpiar la sangre. Para poder llevar la sangre al dializador, el médico tiene que establecer un acceso o entrada a los vasos sanguíneos. Ello requiere una intervención quirúrgica menor.
El dializador o filtro se compone de dos partes: una para la sangre, la otra para un líquido de lavado que se denomina dializado. Una membrana de poco espesor separa las dos partes. Los glóbulos rojos y blancos de la sangre, las proteínas y otros elementos importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para pasar a través de la membrana. Los productos de desecho más pequeños que se encuentran en la sangre, tales como la urea, la creatinina, el potasio y el líquido en exceso, pasan a través de la membrana y son eliminados por el lavado. El tamaño de ciertas sustancias contenidas en la sangre determina si se las puede eliminar. El agua, la urea y la creatinina son suficientemente pequeñas como para que se las pueda filtrar. La proteína y los glóbulos de la sangre no lo son.
La hemodiálisis puede llevarse a cabo en un hospital, un centro de diálisis que no forme parte de un hospital, o en la casa. En general, los tratamientos de hemodiálisis duran unas cuatro horas, y se los lleva a cabo tres veces por semana.

Hemodiálisis

Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los productos úremicos de desecho que se acumulan debido a la enfermedad renal, debido a la incapacidad de los riñones de realizar su función. Esto se realiza con un filtro especial que limpia la sangre llamado dializador (riñón artificial), la que viaja desde la fístula arterio-venosa, por unas tuberías o líneas sanguíneas hasta el dializador, el que sirve como membrana semipermeable sintética que reemplaza a los glomérulos renales y a los túbulos como filtro para los riñones afectados donde se limpia la sangre y vuelve al cuerpo.
La hemodiálisis permite un cambio más rápido en la composición de los solutos plasmáticos y una eliminación del exceso de agua corporal. Una rápida corrección de un desequilibrio electrolítico puede predisponer a una arritmia cardiaca, mientras que la rápida eliminación de líquido es en ciertos casos mal tolerada por los pacientes.
La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales por fuera del cuerpo. La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
Dado que la hemodiálisis es intermitente, el control de líquidos y de la dieta es fundamental para que el paciente se mantenga en las mejores condiciones. Por otra parte en los pacientes hipercatabólicos y en los que precisan la rápida corrección de un desequilibrio electrolítico, la hemodiálisis será la terapia de elección. Una vez que los pacientes se someten a hemodiálisis lo deben hacer por el resto de sus vidas, o hasta que se les practique un transplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces por semana, cada sesión dura entre 3 y 4 horas.

BASES FISIOLOGICAS

La hemodiálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A una segunda solución B, a través de una membrana semipermeable. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin modificaciones. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos:

DIFUSIÓN: Cuando los solutos pasan de una solución de mayor concentración a menor concentración.

ULTRAFILTRACIÓN: Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La Ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana.

Principios relacionados con la hemodiálisis.

Los objetivos de la hemodiálisis son extraer las sustancias nitrogenadas tóxicas de la sangre y retirar el exceso de agua junto con tratar de mejorar la calidad de vida del paciente, además de:

- Prolongar la vida
- Prevenir la aparición de sintomatología urémica
- Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calórica adecuada
- Optimizar la calidad de vida
- Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida.

En la hemodiálisis, la sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados, es desviada de la persona a un dializador, donde se limpia para después regresar a la persona. Para realizar la hemodiálisis se necesita: la máquina, la solución dializante, el filtro y un medio para conectar al paciente a la máquina (fístula arterio-venosa).

La acción de la hemodiálisis se apoya en tres principios: difusión, osmosis y ultrafiltración. Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión, ya que pasan del área de mayor concentración en la sangre a la de menor concentración en el dializado, que es una solución que está compuesta por todos los electrólitos en sus concentraciones extracelulares ideales. La membrana semipermeable impide la difusión de moléculas grandes, como eritrocitos o proteínas plasmáticas.

El agua que está en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que pasa de un área de concentración alta (sangre) a una de concentración baja (el dializado). La ultrafiltración se define como agua que se mueve bajo una presión alta a un área de menor presión. Este proceso es más eficiente que la ósmosis para remover agua. La ultrafiltración se logra al aplicar presión negativa o una fuerza de succión a la membrana de diálisis. En el caso de los pacientes con neuropatía que no pueden excretar agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de líquidos.

Para mantener el sistema de amortiguación del cuerpo se utiliza un baño de dializado, compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se administra anticoagulante como la heparina para evitar que la sangre se coagule en el circuito de diálisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo. Al final del tratamiento con diálisis muchos productos de desecho se han retirado, el equilibrio de electrólitos ha vuelto a la normalidad y el sistema de amortiguación se ha reabastecido.

Equipos: Dializadores.
El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el compartimiento del líquido de diálisis. La membrana semipermeable separa los dos compartimientos.
La mayor parte de los dializadores o riñones artificiales son dializadores de placa plana, riñones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeños túbulos de celofán que actúan como membranas semipermeables. La sangre fluye a través de los túbulos, en tanto que la solución, el dializado, circula alrededor de los túbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a través de la membrana semipermeable de los túbulos.

Características del dializador.

Estructura fibras huecas y placas paralelas:

En los dializadores con fibras huecas, también conocidos como capilares, la sangre fluye dentro de una cámara situada en uno de los extremos del cartucho cilíndrico. Desde aquí la sangre penetra en millares de pequeños capilares unidos firmemente en un solo haz. La sangre fluye a través de las fibras y el líquido de diálisis fluye a su alrededor. Después de pasar a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara situada en el otro extremo del cartucho cilíndrico y se retorna al paciente.
En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), la sangre se conduce entre las láminas de la membrana sobrepuestas. El dializador está diseñado para que la sangre y el líquido de diálisis circulen de forma alterna entre las láminas de la membrana.

Membranas:

Composición de la membrana: Se utilizan cuatro tipos de membranas; celulosa, celulosa sustituida, celulosintéticas y sintéticas.
Celulosa: Ésta se obtiene a partir del algodón procesado. Las membranas de celulosa se conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada, cupramonio-celulosa, cupramonio-rayón y éster de celulosa saponificada.
Celulosa sustituida: El polímero de celulosa tiene un gran número de radicales hidroxilo libres en su superficie
Celulosintéticas: Para fabricarlas se añade un material sintético a la celulosa licuificada durante la formación de la membrana. Como resultado la superficie de la membrana se modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta.
Sintéticas: Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo entre otros.
Las máquinas de diálisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema de distribución de la solución de diálisis y los monitores de seguridad apropiados.
Bomba de sangre: La bomba de sangre moviliza la sangre desde el acceso vascular al dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 350-500 ml/min.

Indicaciones para la Hemodiálisis:

Indicaciones absolutas de diálisis

· Pericarditis.
· Insuficiencia Renal Crónica.
· Intoxicación Medicamentosa.
· Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
· Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
· Encefalopatía y neuropatía urémica.
· Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl.

Acceso vascular para la hemodiálisis.

El acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o permanente. El acceso temporal se utiliza en una diálisis de pocas horas (diálisis única) o en meses mientras se espera que madure la fístula arteriovenosa.

Ø Accesos venosos.

Accesos temporales: El acceso temporal se establece con la inserción percutánea de un catéter de doble luz o luces múltiples en una vena grande (yugular interna o subclavia). Estos catéteres venosos se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo:
· En pacientes con insuficiencia renal aguda
· En pacientes que requieren hemodiálisis o hemoperfusión por intoxicación o sobredosis.
· Pacientes con IRC que necesitan de diálisis y no disponen de un acceso maduro (fístula arteriovenosa).

Ø Complicaciones:

1. Inserción de Catéter:
· Hemotórax.
· Neumotórax.
· Arritmia
· Infección.

2. Tardías:
· Infección.
· Coagulación del catéter.
· Trombosis o estenosis de la vena subclavia.
· Sangrado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CATETER DE HEMODIÁLISIS.

- Colocar al paciente en posición cómoda
- Conectar al paciente con técnicas asépticas
- Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de exudado.
- Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
- Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
- Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
- Aspirar cada rama del catéter.
- Mantener pinzadas las ramas
- Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
- Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y cubrirlas con gasa estéril.

Educación: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.


Accesos permanentes:

1. Fístula: Las fístulas son la forma más permanente de acceso, se realizan por vía quirúrgica (antebrazo) mediante anastomosis de una arteria con una vena, que puede ser latero-lateral o término-lateral. Las agujas se introducen en el vaso para lograr que un flujo sanguíneo adecuado pase por el dializador. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial y el venoso para la retransfusión de la sangre dializada. Se requiere que transcurran de cuatro a seis semanas después de crear la fístula para poder utilizarla. Este tiempo es necesario para la cicatrización y para que el segmento venoso de la fístula se dilate de manera de recibir dos agujas de gran calibre, para esto se debe educar al paciente a que realice ejercicios como apretar una pelota de goma, lo que hace que la fístula madure.

Anastomosis entre:

- Arteria radial y vena cefálica
- Arteria humeral y vena cefálica
- Arteria humeral y vena basílica
- Arteria radial y vena cubital

2. Injerto: También llamada prótesis. Para crear un injerto arteriovenoso se interpone por vía subcutánea un material de injerto biológico, semibiológico o sintético entre una arteria y una vena. Se crean injerto cuando los vasos sanguíneos del paciente son inadecuados para una fístula. Generalmente los injertos se colocan en el antebrazo, brazo o muslo y entre sus complicaciones más frecuentes están las infecciones y la trombosis. El tiempo de espera es de aproximadamente dos semanas.

CARACTERISTICAS DE UNA FISTULA ARTERIOVENOSA OPTIMA.
- Permitir abordaje seguro y continuo al sistema vascular
- Proporcionar flujo suficiente que permita suministrar la dosis de diálisis programada
- Carecer de complicaciones
- Maduración adecuada
- No más profunda de un centímetro.
- Dentro de los factores que llevan a un fracaso de la fístula arteriovenosa se encuentran: edad, sexo, obesidad, Diabetes Mellitas, Hipertensión arterial y Enfermedad cardiovascular.

Cuidados en el período de maduración de la fístula.
ü Tarda de cuatro a seis semanas
ü Educar al paciente en vigilancia diaria de su fístula
ü Enseñar el significado de thrill[1] y soplo[2]
ü Observar aparición de signos de infección
ü Observar signos de isquemia
ü Evitar contaminación de la herida operatoria
ü Iniciar ejercicio de la extremidad con pelota de goma (inicio a las tres semanas)
ü Uso de prendas holgadas
ü No levantar objetos pesados con el brazo donde se encuentra la fístula.
ü No dormir sobre el brazo
ü No usar reloj ni pulsera en la extremidad.
ü No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la extremidad que tiene la fístula.
ü No usar mangas apretadas u otra cosa estrecha
Cuidados del los catéteres.
ü No mojarlo
ü Cubrirlo durante el baño
ü Evitar los baños sumergibles en tina y piscinas
ü No destaparlo. Debe ser sólo manipulado por el personal de la unidad renal
ü No aplicar lociones, talcos o perfumes cerca del catéter
ü No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguíneas a través del catéter, ya que tiene un proceso especial de heparinización y si no se sabe manejarlo se puede llevar a una sobre heparinización del paciente o a un taponamiento.

[1] Thrill: Vibración transmitida y perceptible mediante la palpación cutánea
[1] Soplo: Sonido audible mediante auscultación, debido a un flujo turbulento

COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIALISIS.

Pueden surgir complicaciones en el momento de la diálisis o después de ésta. Existen dos tipos de complicaciones:

- Complicaciones del paciente

- Complicaciones del equipo

Complicaciones del paciente:

Hipotensión: Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por una elevada tasa de ultrafiltración o por una solución de diálisis con bajo nivel de sodio. También se puede deber a que la solución tiene una temperatura elevada. La temperatura ideal es de 34º a 36º C.

Calambres: Contracciones musculares dolorosas, dentro de los factores que predisponen están:
ü Hipotensión
ü Solución de diálisis baja en sodio
ü Hipoxia de tejidos durante la hemodiálisis
ü Alteración de Ph sanguíneo.

Se recomienda realizar masajes, aplicar compresas frías y administrar Cloruro de sodio al 10%.

Náuseas y Vómitos: Esta puede estar relacionada con la hipotensión, ingesta de alimentos intradiálisis o trastornos digestivos. Se debe administrar antiemético según indicación y realizar balance hídrico para calcular la pérdida total.

Cefalea: Entre sus causas están: Crisis hipertensiva, Síndrome de Desequilibrio, Hemólisis, origen psicógeno.

Dolor en el pecho acompañado de sudoración y frío.

Complicaciones del equipo:

ü Embolia aérea o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexión de las líneas
ü Mal funcionamiento del calentador del líquido dializador
ü Ruptura del filtro
ü Errores en el baño, exceso de concentrado, no se ha añadido concentrado o se añadió menos del mismo.

COMPLICACIONES DESPUES DE LA HEMODIALISIS.

ü Hipotensión arterial.
ü Síndrome de desequilibrio, se siente mal, con dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y convulsiones.
ü Sangrado por cualquier parte.
ü Calambres

Para que la sangre del paciente dializado no se coagule durante la diálisis, se le pone cierta cantidad de heparina que es una sustancia anticoagulante, pero cuando se le regresa al cuerpo, se le tiene que añadir una sustancia que la contrarreste para prevenir hemorragias y permitir que la sangre tenga su volumen normal, la sustancia que contrarresta la acción del anticoagulante(heparina) es la Protamina.

Tratamiento a largo plazo.

Durante la diálisis, el paciente, el dializador y el baño de dializado requieren de vigilancia para detectar y prevenir complicaciones. La enfermera desempeña un papel importante en la vigilancia, apoyo, valoración e instrucción del paciente.

Cuidados en el Catéter para Hemodiálisis:

§ Colocar al paciente en posición cómoda
§ Conectar al paciente con técnicas asépticas
§ Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de exudado.
§ Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
§ Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
§ Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
§ Aspirar cada rama del catéter.
§ Mantener pinzadas las ramas
§ Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
§ Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y cubrirlas con gasa estéril. Comprobar la integridad de la piel.

Valoración de Reacciones Adversas: Alergias, Náuseas, Vómitos, Mareos, Ruido en los oídos, Debilidad, Calambres musculares, Dolor en el pecho y espalda, Escalofríos, Calor, Frío, Visión borrosa, Cefalea y cualquier tipo de malestar extraño.
- Valoración visual de la coagulación durante la diálisis.

- Educación sobre la dieta habitual: Disminución de sodio, potasio, proteínas y agua. Aumento de Hidratos de Carbono.

- Educación sobre medidas de autocuidado: Importancia del control de peso diario y en la ingesta de líquidos (monitorización propia del paciente).

- Educación sobre el uso de un Catéter para hemodiálisis: Uso de reloj y pulseras en el mismo brazo del catéter, No usar mangas apretadas u otra cosa que comprima por ejemplo control de presión arterial, No se pueden tomar exámenes de laboratorio en el mismo brazo del catéter. Vía exclusiva para Hemodiálisis.

- Educación sobre el mantenimiento del Catéter para hemodiálisis: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.

- Realizar restricción de proteínas (Aumentan niveles de BUN) y los alimentos ricos en fósforo (leche, legumbre, bebidas, cerveza, quesos, harinas, Frutos secos, frutas, verduras, mariscos, chocolates etc.)

- Educación sobre métodos alternativos para disminuir la sensación de sed (chupar cubitos pequeños de hielo, limones o caramelos)

- Educación sobre la importancia de la aparición de: aumento de peso superior a 2 kg, Aumento de la fatiga o debilidad, Edema, confusión o letárgia).

- Realizar higiene bucal: en presencia de fetor urémico.

- Valoración la presencia de Alteraciones Neurológicas: letárgia, apatía, trastornos de la capacidad de concentración, fatiga, irritabilidad, confusión, somnolencia y alteración de la capacidad mental.

- Valoración de Síntomas de Hiperpotasemia: Debilidad musculares, calambres, arritmias e intolerancia brusca a la actividad.

Cuidados en el paciente con Hipotensión Intradialisis:

- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg (extremidades inferiores en alto).
- Tranquilizar al paciente si las condiciones lo permiten.
- Administrar Suero Fisiológico, a través del circuito sanguíneo.
- Disminuir tasa de ultrafiltración.
- Control de Signos Vitales.
- Evaluar el estado general del paciente.
- Si existiera compromiso de conciencia: Asegurar permeabilidad de la vía aérea, retiro de prótesis dentales, Administrar oxigenoterapia de alto flujo, Anular la Ultrafiltración, Administrar
- Solicitar Evaluación por médico de turno.