Implementación y funcionamiento en Unidad de Cuidados Intensivos

INTRODUCCIÓN

Sabemos que la medicina intensiva es una parte de la medicina que se ocupa de los pacientes que sufren alteraciones fisiopatológicas con un nivel de gravedad que presentan una amenaza para la vida por ello que se les llama Pacientes críticos.
Se trata de una especialidad multidisciplinaria que representa el último escalón asistencial. Su ámbito principal de actuación es el Hospital en el marco del Servicio de Medicina Intensiva. Generalmente son Servicios Centrales, de carácter polivalente, dependientes directamente de la Dirección Médica del Hospital, y que funcionan en íntima conexión con los demás servicios hospitalarios y del Área de Salud.
Por lo tanto los pacientes críticos para poder sobrevivir se les debe prestar atención mucho más especializada, la que no se podrá entregar en cualquier lugar, por ello que fueron creadas las Unidades de Cuidados intensivos donde aquí se realiza una labor asistencial de la especialidad, donde se proporciona cuidado médico y de enfermería de manera permanente a pacientes críticos inestables. Se caracteriza porque cuenta con tecnología de alta complejidad, las que solo están disponibles en estas unidades. La atención que se le entrega al paciente crítico debe ser desde una perspectiva integral.
Por lo tanto la calidad de todos los recursos debe ser de excelencia, para poder entregar una atención de calidad, es decir, hay que velar que haya una correcta implementación con todo el equipamiento necesario para los pacientes críticos además de las condiciones de la infraestructura. Si cumplimos con los requisitos mínimos podremos tener el correcto funcionamiento de las unidades, gracias a la labor del equipo de salud.
La organización de las Unidades de paciente crítico permite que las actualizaciones científico- tecnológicas requeridas para un grupo de pacientes altamente complejos se traduzcan en menos complicaciones, menos secuelas, mejor calidad de vida y menos mortalidad.
En la actualidad sabemos que las UPC en los establecimientos radican en las UCI, y no poseen intermedio, y si existen se encuentran separados de la UCI. El nuevo modelo que se planteo busca que donde exista una UCI también exista una UTI, de tal manera de ir satisfaciendo las necesidades del paciente las cuales cambian constantemente.
El objetivo es lograr la óptima utilización de los recursos humanos y tecnología asociada a ellas.

IMPLEMENTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO EN UCI

Criterios de localización y de organización

Localización

La localización de la UCI dentro del hospital, debe ser un área protegida del flujo de circulación habitual de los pacientes, visitas y personal de los demás servicios.
Debido a que el paciente se encuentra en estado de salud crítico y depende de los equipos de apoyo a los que se encuentra conectado, hay que tener en cuenta la vulnerabilidad, tanto de sistemas de soporte, como de los recintos. Debe contar con vías de evacuación expedita y segura.
La UCI con la UCIs deben estar próximas entre ellas debido a su vinculación funcional y administrativa, con el fin de optimizar el uso de los recursos administrativos (personal y espacios). Lo anterior permite que ambas unidades puedan compartir algunas dependencias administrativas. Como sala de reuniones clínicas, secretaría, etc o concentrar dependencias de servicio como la sala de espera.
Sobre la unidad deben ubicarse pisos mecánicos, donde se instalen y distribuyan las instalaciones especiales que ella requiera. Se debe evitar cruces de instalaciones de evacuación de aguas servidas, directamente sobre entrecielos o losas de recintos clínicos de esta unidad.

La localización de la UCI en relación a los otros servicios clínicos y de apoyo del hospital tiene que ser esquematizada de acuerdo al grado de proximidad y frecuencia con que estas se vinculan.

La UCI debe estar en constante interacción con los demás servicios clínicos y Unidades de apoyo, por lo que es muy importante que la UCI tenga acceso durante las 24 horas del día a:

- Pabellones quirúrgicos
- Unidades de emergencia
- UTI
- Esterilización
- Hemodiálisis
- Radiología
- Scanner
- Laboratorio
- Banco de sangre
- Farmacia

Flujos internos y externos

Los flujos internos son aquellos originados en la función propia del quehacer hospitalario y de la Unidad. Los flujos externos son aquellos originados básicamente por personas foráneas a las actividades del hospital (visitas y familiares).
La UCI debe ubicarse en un lugar de fácil acceso desde y hacia la Unidad de emergencia y pabellones quirúrgicos, la que se puede lograr localizando las unidades en el mismo nivel o mediante sistemas de conexión vertical rápidos y directos.

CRITERIOS DE ORGANIZACIÓN DE LA PLANTA FÍSICA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los criterios de organización de las plantas de la UCI, están dados por aspectos funcionales médico arquitectónicos y aspectos de prevención de Infecciones intra hospitalarias (IIH)

ASPECTOS FUNCIONALES
Estas unidades se organizan en cinco áreas principales:
Área clínica
Área de apoyo clínico
Área residencia médica y estar personales
Área administrativa
Área de espera del público

Deben estar separados los sectores administrativos con las áreas del paciente y de apoyo técnico que requieren una mayor privacidad, además es muy importante mantener separados los accesos de visitas de los accesos de pacientes, personal e insumos.


Áreas de recintos de una UCI

Área clínica:
- Cubículos pacientes
- Estación enfermería

Área apoyo clínico:
- Sector trabajo limpio
- Sector trabajo sucio
- Bodega de insumos
- Bodega de ropa limpia
- Bodega de equipos
- Sala lavachatas
- Ropa sucia
- Aseo
- Baño personal

Área administrativa:
- oficina secretaria
- oficina médico jefe
- oficina enfermera supervisora
- sala de familiares
- sala de reuniones
- guardarropa visitas
- bodega insumos oficina

Área residencia médica y estar personal:
- Dormitorio residencia
- Sala de estar personal


Área espera público:
- sala de espera
- baño publico
El área clínica incluye los recintos que se relacionan en forma más directa con el paciente y que constituyen el núcleo de la organización de una UCI. Esta área considera los cubículos de atención de pacientes, la estación de enfermería y central de monitoreo.

Cubículo atención paciente UCI

Es la unidad básica de atención individual al paciente, donde se debe respetar su privacidad y al mismo tiempo el personal que se encuentra en turno logrará tener una visión directa desde la central de monitoreo para su óptimo control y vigilancia. En estos cubículos se concentra casi la totalidad de instalaciones eléctricas especiales, gases clínicos, ventilación y sistemas de apoyo y equipamiento médico de soporte al paciente

SECTORES DE TRABAJO LIMPIO Y SUCIO

Sector de trabajo limpio.

Recinto de trabajo de apoyo que se destina para las labores de preparación de medicamentos y soluciones para los pacientes, que se encuentra ubicada próxima a la estación de enfermería. El tamaño de 9 m2 es el adecuado y requerido para desarrollar las actividades de preparación de carros y un espacio para el trabajo simultáneo de dos a tres operadores.

Sector de trabajo sucio.

Este recinto está destinado al depósito transitorio del material clínico usado en los procedimientos efectuados a los pacientes de la unidad, previo al envío a la central de esterilización.
En este lugar se efectúa la limpieza de algunos elementos o piezas de equipos. Independientemente del número de camas de la unidad este recinto tendrá 7 m2.

EQUIPAMIENTO CLINICO UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Equipamiento de un cubículo de paciente de unidad de cuidados intensivos.

1 cama clínica de intensivo con colchón antiescaras
1 monitor cardíaco con posibilidad de conexión a central con:
- 1 canal de ECG
- 2 canales de presión invasiva
- 1 canal de presión no invasiva
- 1 oxímetro de pulso
- Control de temperatura
- Alarmas correspondientes
1 ventilador de volumen
2 tomas de Oxígeno de red central
2 tomas de aspiración central
1 toma de aire comprimido medicinal
5 bombas de infusión
1 bomba de nutrición enteral
1 bolsa de insuflación con válvula PEEP
1 nebulizador
1 lámpara de procedimientos
1 esfigmomanómetro mural o monitor signos vitales
1 fonendoscopio

Equipamiento en la unidad de cuidados intensivos

1 carro de paro con: desfibrilador, monitor cardíaco, bolsa de insuflación PEEP
1 monitor cardíaco portátil
1 desfibrilador portátil con marcapaso externo
1 ventilador de traslado
1 carro de procedimientos
1 broncoscopio
2 camillas de traslado
2 botellas de oxígeno
1 Equipo de rayos portátil
1 monitor central para 6 camas o más
2 negatoscopios cuádruples
2 laringoscopios por cada 3 camas
1 cama radiolúcida
1 ventilador mecánico no invasivo
1 maquina de hemodiálisis convencional, cuyo manejo dependerá del personal de enfermería de la Unidad de hemodiálisis.
1 sistema de medición de presión intra craneana por fibra

Junto a la dirección del Hospital se debe establecer una política relacionada con la mantención del equipamiento, para así prevenir deterioros irreparables, o períodos prolongados de equipos fuera de uso. Deben estar disponibles y en conocimiento del personal los manuales de operación de los diferentes equipos.

Acceso a otros equipos.

- Máquina de plasmaféresis
- Endoscopias de urgencia
- Máquina de hemodiálisis convencional
- Máquina de hemodiafiltración para terapia de reemplazo renal, lo ideal sería que tenga la opción de diálisis convencional
- 1 ecotomógrafo multipropósito
- Intensificador de imágenes
- Diálisis hepática en las unidades que realicen transplante hepático.

Con el fin de asegurar servicios de la mejor calidad será recomendable que la UCI elabore normas internas y manuales que permitan uniformar criterios y estandarizar procedimientos. Las normas deben ser actualizadas en conocimiento y a disposición de todo el personal, y pueden incluir normas sobre: derivación de pacientes, seguridad del personal, en caso de muerte cerebral y donación de órganos, infecciones intra hospitalarias, en caso de desastre y evacuación, además de manuales de organización y procedimientos médicos y de enfermería.

Organización de la Unidad de Cuidados intensivos.

La UCI debe destacarse por proporcionar una atención de calidad a los pacientes críticamente enfermos. Requiere para un buen funcionamiento de un equipo calificado por médicos, enfermeras y técnicos paramédicos en cantidad suficiente, los que tienen como función proporcionar un cuidado multidisciplinario e integral.

A) Recursos humanos.

Dotación d recursos humanos asociados a camas intensivos

1) MÉDICOS: La UCI debe contar con un médico jefe y un equipo de médicos residentes

MÉDICO JEFE

Descripción del cargo: La UCI debe contar con un médico jefe, con 33 horas, el que debe ser responsable de las funciones de planificación, coordinación del trabajo interno y las relaciones externas, además debe realizar actividades evaluativos y de supervisión técnico y administrativo.
El perfil del médico jefe debe acreditar para concursar al cargo una especialidad básica de medicina, cirugía anestesia y especialización en medicina intensiva, además es recomendable que posea conocimientos acreditados de gestión hospitalaria. Tendrá funciones de carácter directivo asistencias, administrativo y docente.

Dependencia: Dependerá administrativamente de la Subdirección Médica del Hospital

Responsabilidad del cargo: Debe hacerse responsable ante la Dirección del Hospital de la eficiente organización y funcionamiento de la UCI.

Definición de funciones médico jefe UCI
- Promover y aplicar un sistema de coordinación permanente con los demás servicios clínicos, UTI, secciones y otras dependencias.
- Velar por el mejoramiento de los procesos de la Unidad, además de identificar problemas proponiendo soluciones acorde a ellos.
- Velar por la existencia de un correcto sistema de registros e indicadores que den cuenta de la gestión de la Unidad.
- Establecer un sistema de mantención de la Unidad (adquisición de equipamiento e instrumental para la Unidad)
- Promover, planificar, ejecutar y evaluar la educación continua, de acuerdo a las necesidades detectadas del personal.
- Colaborar con los programas de estudio de pre y post grado de las carreras de salud, según corresponda, de acuerdo a los convenios docente-asistenciales vigentes.

MÉDICOS RESIDENTES

Descripción del cargo: Estos realizarán turnos para dar cobertura permanente a la Unidad. Como requisito para acceder al cargo deben tener como especialidad básica la de Medicina interna, anestesia, cirugía o medicina de urgencia con una formación en medicina intensiva acreditada.
La dotación que se recomienda es 1 médico por turno por cada 6 camas, en el caso que las unidades tengan dotación de camas superior a 6, hay que incrementar la dotación de médicos.

Dependencia médicos residentes de UCI: Dependen directamente del Médico jefe de UCI

Responsabilidad del cargo: Son los responsables de la actividad asistencial. Además deben aplicar integralmente las políticas y normativas de la UCI para su adecuado funcionamiento y asegurar así una buena calidad de atención.

Descripción de funciones: Deben proporcionar atención de manera directa a los pacientes, además de coordinar el trabajo entre el equipo de salud de la UCI, de tal manera que la prestación médica sea un todo integrado que favorezca al paciente desde la perspectiva biosicosocial (físico, psicológico y social).
Otra parte que cumplen ellos es entregar información clara acerca del estado clínico de los pacientes a sus familiares o responsables directos.

2) ENFERMERAS: La enfermera debe poseer un conocimiento y experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos, además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos diagnósticos y terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado intensivo deberá estar sujeta a algún tipo de acreditación.
El equipo de enfermería de UCI está compuesto por una Enfermera Coordinadora y las enfermeras clínicas o tratantes.

ENFERMERA COORDINADORA UCI

Descripción del cargo: Se encargara de organizar, programar, dirigir y avaluar las actividades de enfermería de la UCI, asegurando una atención oportuna y eficaz. Debe tener capacitación formal en el área de administración y formación en el área de intensivo o de atención en paciente crítico.

Dependencia: Depende directamente del Médico jefe de la UCI

Responsabilidad del cargo: Se encarga y es responsable de la programación, coordinación, supervisión y evaluación del equipo de enfermería y de la atención integral de los pacientes de UCI. La enfermera tendrá funciones de carácter asistencial, administrativo, docente y de investigación, sin perjuicio de aquello que le encomiende el jefe de la UCI o que le asignen otras autoridades.

Definición de funciones:
- Coordinar las acciones de enfermería con otros servicios clínicos, unidades de apoyo, secciones y servicios generales del establecimiento
- Determinar junto al médico las necesidades, funciones y actividades del recursos humano, así como necesidades de materiales, equipos e insumos que faciliten las actividades de enfermería para lograr una atención eficaz de los pacientes.
- Evaluar constantemente los registros de la atención, para supervisar el cumplimiento de las normas establecidas, sobre todo de la calidad de atención que se está entregando.
- Organizar, dirigir, programar, controlar y evaluar la atención de enfermería en la UCI conforme con los programas y normas establecidas en conjunto con el jefe de la Unidad.
- Coordinar, planificar y avaluar programas de capacitación en servicio del personal de su Unidad.
- Participar en trabajos de perfeccionamiento e investigación de enfermería que se programen en la UCI.

ENFERMERAS CLÍNICAS

La dotación de enfermeras clínicas deber ser de 1 enfermera por cada 3 camas por turno en la UCI, está aumentará de acuerdo a las cargas de trabajo.
Las enfermeras deben contar con capacitación previa en el área o experiencia en el manejo del paciente crítico o ser especialista en cuidado intensivo, si no cuenta con esto se debe capacitar en una Unidad acreditada.
Las enfermeras clínicas son las encargadas y responsables de la atención directa al paciente, por lo que deben formular, ejecutar y supervisar el Plan de atención de enfermería de los pacientes a su cargo.

AUXILIAR TÉCNICO PARAMÉDICO

La dotación ideal es de 1 auxiliar técnico paramédico por 2 camas por turno, además se recomienda 1 técnico paramédico para refuerzo diurno en las unidades de mayor complejidad.

Descripción del cargo: Es el encargado de cumplir funciones de confort y otras actividades de apoyo, además de realizar controles que son asignados por la enfermera de tueno. Este personal debe contar con una capacitación en la Unidad.

Definición de funciones: Corresponde a la enfermera supervisora de la Unidad establecer las funciones que pertenecen al cargo.

AUXILIAR DE SERVICIO

Descripción del cargo: Es el encargado de cumplir con las funciones de orden y limpieza de la Unidad y de la colaboración para la coordinación con otras dependencias del hospital. La dotación debe ser de 1 auxiliar de servicio por cada 6 camas con un refuerzo de día, siendo el mínimo 1 auxiliar por cada 6 camas en turnos que cubran las 24 horas del día

Definición de funciones: Corresponde a la enfermera supervisora de la Unidad

SECRETARIA

Descripción del cargo: Funcionario administrativo en horario diurno que mantiene la coordinación de la UCI con otros servicios, unidades, secciones del hospital. Además tiene a su cargo la recepción, distribución, archivo y despacho de la correspondencia oficial y reservada de la UCI.

Para un correcto y adecuado funcionamiento de la UCI debemos contar con la dotación necesaria para así poder entregar una atención de calidad a los usuarios, por lo que debemos tener acceso a otros profesionales como es le caso de Nutricionista, asistente social y kinesiólogo.

CRITERIOS DE CONSTRUCCIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

REVESTIMIENTOS

Revestimientos de piso.

Los revestimientos de piso deberán ser resistentes al tránsito intenso, estables en su constitución a través del tiempo y fácil de limpiar. Debido al tránsito intenso del personal, al equipamiento y las condiciones de aseo y limpieza que posee esta unidad, se deben usar baldosas microvibradas en formatos mayores a 30 x 30 cms. También es recomendable ya que son efectivos los revestimientos de PVC de alto tránsito con uniones termo selladas.
Sin embargo hay que tener muy presente que este tipo de materiales aportan una importante cantidad de carga combustible de humos tóxicos, las que deben ser consideradas en el cálculo de carga combustible en el estudio de riesgos de incendio.
Está absolutamente proscrito utilizar alfombras en recintos clínicos de atención de pacientes y en áreas de apoyo clínico y técnico.
Se recomienda que la sub-base de todos los recintos en donde haya ubicados artefactos sanitarios, sea impermeabilizada, sobre todo si estas dependencias se encuentran en pisos elevados sobre otras instalaciones vulnerables a la acción de la humedad.
No se recomienda el uso de cerámicos en pavimentos, debido a que tienen baja resistencia a impactos de objetos, facilidad para presentar agrietamientos.

Revestimientos de muros.

Se recomienda revestimientos resistentes a ciclos de lavado intenso con desinfectantes especializados para uso clínico. Cumplen este requisito revestimientos en base a poliuretano. Debido a que el cubículo del paciente es un recinto expuesto a tránsito o ingreso súbito de algún equipamiento como carros, se recomienda el uso de guardamuros laterales y tacos de freno de ruedas para asegurar el distanciamiento de al menos 80 cms entre la cama y el muro cabecera.
El resto de las superficies podrán ser revestidas alternativamente con pintura en base poliuretano, formulada para resistir el lavado periódico con agentes usados para aseos profundos.

Revestimientos de cielos.

Se recomienda revestimientos cuyas superficies sean resistentes a limpieza profunda con detergentes especializados para uso clínico. Por lo tanto siguen cumpliendo con los requisitos los revestimientos en base a poliuretano.
En áreas de atención de paciente no se recomienda el empleo de revestimientos de cielos con sistemas de cielos falsos modulares desmontables debido a:
- La imposibilidad de efectuar una limpieza adecuada en esas superficies
- La acumulación de polvo en áreas inaccesibles de los entrecielos y riesgo de desprendimiento de módulos sobre los pacientes en casos de movimientos sísmicos de fuerte intensidad
Se recomienda utilizar planchas que sean fabricadas en base a fibras minerales, las que deben tener características incombustibles y no producir humos tóxicos en caso de incendio.
Las planchas que se utilicen en recintos húmedos, deberán tener revestimiento impermeable para impedir la absorción de humedad y evitar la formación de hongos en ella.

Anchos de puertas.

El ancho de las puertas de acceso debe ser idealmente de 180 cms o más, debido a que el ingreso de pacientes a estas unidades siempre es realizado en camillas de transporte por cuatro o más operadores, además de la precipitación con que se realiza el traslado en situaciones de emergencia.

SEGURIDAD

Sistemas de alarmas y detección de incendios.

Debido a la condición de riesgo vital que presentan los pacientes que se atienden en la UCI y a su escasa probabilidad de que puedan sobrevivir fuera de la unidad, se debe poner énfasis en las medidas de prevención y defensa en contra de desastres naturales e incendios.

El propósito de las condiciones de protección contra incendios es:
- Reducir al mínimo el riesgo de incendio
- Evitar la propagación del fuego, tanto al resto del edificio
- Facilitar el salvamento de los ocupantes de los edificios en caso de incendio
- Facilitar la extinción de los incendios.
Las vías de evacuación o de salida principal de la UCI tendrán un ancho mínimo de 240 cm, considerando un paciente en cama, los equipos de soporte y personal para el traslado.
Los pasillos interiores o vías secundarias de la Unidad donde exista circulación de pacientes deben tener un ancho mínimo de 180 cm, de tal manera que se permita el paso de camillas o sillas de ruedas.
Toda UCI debe contar con al menos una salida de emergencia. La unidad debe contar con un sistema automático para detectar oportunamente cualquier principio de incendio y un sistema de alarma para permitir alertar a los usuarios en forma progresiva. Este sistema debe contar con detectores en los siguientes recintos: estación de enfermería, bodega de insumos, ropa limpia y equipos, en los recintos de aseo, cías de circulación, área administrativa, dormitorio residencia, salas de estar del personal y lugares que contengan gran carga combustible y cuenten con poca vigilancia. Además se debe contar con la presencia de extintores.

INSTALACIONES

Instalaciones eléctricas

Se debe cumplir con las normas para establecer condiciones mínimas de seguridad con las que deben cumplir las instalaciones eléctricas interiores.
Debe cumplir con la reglamentación vigente emanada de la Superintendencia de Electricidad y Combustibles y los organismos y cuerpos legales vigentes sobre la materia.

Gases clínicos

Los cubículos tendrán instalación y suministro de gases clínicos a través de red central de gases clínicos, que deben cumplir con las normas vigentes de seguridad emanadas por la Norma Chilena y Superintendencia de Electricidad y Combustibles.
Cada cubículo tendrá las siguientes tomas de gases clínicos: 2 tomas de oxígeno, 2 tomas de vacío, 1 toma de aire medicinal.

CONCLUSIÓN

Ya sabemos los requisitos para poner en marcha una Unidad de cuidados intensivos, debido a que la complejidad de los pacientes exige una implementación mucho más avanzada en cuanto a la tecnología y a la infraestructura, ya que cualquier aspecto que se omita o se olvide puede jugar en contra en la salud del paciente crítico, lo que sería una falla en la atención que se le presta a los usuarios.
La correcta organización de los recursos, tanto humanos, físicos y financieros nos permitirán entregar una atención de calidad, por lo tanto es muy importante que cada profesional ponga en práctica sus conocimientos especializados en el área además de tener clara su función y rol que cumple dentro del equipo de salud. Nunca hay que olvidar que hay que brindar una atención integral al paciente, teniendo en cuenta el modelo biosicosocial. La función de enfermería es fundamental en el estado crítico de salud del paciente, dando apoyo emocional tanto al paciente como a los familiares, por lo tanto hay que permitir el contacto de los familiares con el enfermo, pero siempre cumpliendo las normas internas de la Unidad.
El nuevo modelo de las UPC es algo muy interesante, ya que ayudaría a optimizar la atención a los pacientes, como ya había señalado anteriormente sabemos que en nuestros establecimientos las Unidades de Pacientes críticos son mayoritariamente UCI, y si existe Unidad de cuidados intermedios está separada de ésta. Si bien es cierto ambas unidades entregan atención en distintos niveles de complejidad, pero ambas están dentro de los que llamamos brindar atención a pacientes en estado de salud crítica, donde deben permanecer monitorizados permanentemente con la tecnología y equipamiento necesario, con el correcto espacio y ubicación que se requiere, además del acceso a las unidades de apoyo y unidades clínicas.
Por lo tanto es una tarea y desafío el que los nuevos profesionales de la salud se especialicen en Medicina intensiva para brindar atención a los PC, debido a que falta mucho en cuanto a la cantidad de Unidades de cuidados intensivos en nuestro país, además que la atención debe ser especializada, por lo tanto se requiere de más personal capacitado.