Cuidados de una Traqueostomía

Los cuidados van a ir orientados a evitar complicaciones como es la decanulación accidental y la obstrucción de la cánula por un tapón de moco.

Algunos de estos cuidados son:
1.cura cada 12 horas de esta manera permanecerá limpio el estoma evitando así su maceración e infección:
-observaremos el aspecto del estoma vigilando signos de infección
-limpiar la zona con suero fisiológico
-secar minuciosamente
-impregnar con desinfectante
-cubrir la zona con un pequeño babero par protegerlo de la humedad y secreciones traqueales
-cambiar cintas de sujeción; la cinta sabremos que está lo suficiente justa si podemos pasar un dedo entre la cinta y el cuello
-mantener la cinta del cuello limpia y seca para evitar infección e irritación

2.cambio de cánula una vez a la semana:
-primero aspiramos secreciones
-hiperextender el cuello del paciente con ayuda de un rodete bajo los hombros para exponer bien la traqueostomía.
-una persona sujeta la cánula mientras que otra corta la cinta
-lubricar la cánula con lubricante en spray
-retirar la cánula usada e introducir la nueva suavemente, sin empujar pero con fuerza
-una vez colocada comprobar el estado del paciente:coloración ,entrada de aire,..
-atar la cinta de sujeción y colocar el apósito protector, mientras la otra persona sujeta la cánula.


Recomendaciones:

1.Siempre que tengamos un paciente portador de una traqueostomía tendremos que tener material preparado para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al paciente; éste material sería:
-cánulas de repuesto del mismo número de la que lleva y un número inferior.
-tijeras para poder cortar las cintas.
-tubo endotraqueal de tamaño inferior a la cánula
-aspirador
2.Es importante que siempre que se haga el cambio de cánula se realice entre dos personas.
3.El cambio de cánula normalmente se realiza cada 7 días aunque a veces puede precisar menos días .
4.Siempre que nosotros creamos conveniente realizar la cura lo haremos.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Introducción

El corazón es considerado como el órgano central más importante para la vida, a muchas personas no le parece tan grave sufrir alguna enfermedad de la vesícula o tener fracturas del cuello, del fémur, como padecer una enfermedad cardíaca. El diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca causa miedo y angustia en muchas personas. Es indudable que se han hecho progreso impresionante en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca.
El diagnóstico se basa en la evaluación de las manifestaciones clínicas de la congestión pulmonar, la valoración de enfermería se centra en la búsqueda de signos y síntomas de sobrecarga pulmonar y sistémica de líquidos por lo que infiere de grandes conocimientos y preparación profesional. En virtud del aumento en la tendencia a reducir la hospitalización e incrementar el uso de los servicios de consultas, cada vez es mucho mayor la necesidad de actualizar al personal de enfermería en la actuación con pacientes que padecen de Insuficiencia Cardíaca.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Es la capacidad del corazón para impulsar sangre suficiente con el fin de cubrir las necesidades de oxigeno y nutrimientos de los tejidos, este comprende fallas de los hemicardios derecho e izquierdo, lo que cusa la aparición de signos y síntomas por el trastorno circulatorio.
La insuficiencia cardíaca podemos definirla desde 3 puntos de vistas.
Clínico: Síndrome acompañado de signos y síntomas secundarios al fracaso del corazón como bomba.

Hemodinámico: Estado fisiopatológico en que el corazón es incapaz de mantener el volumen/minuto adecuado a las necesidades de los tejidos con los valores de presión de llenado de las cavidades aumentadas: presión aurícula izquierda de superior 12 mn hg, el retorno venoso y volumen circulante también están aumentados.
Bioquímico metabólico: Impotencia del corazón para poder transformar la energía química en mecánica.

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo comprende disminución de las propiedades contráctiles del corazón con lo cual disminuye el gasto normal. El problema primordial es el daño e inhibición de las fibras musculares miocárdicas, el volumen sistólico es deficiente y no es posible mantener un gasto cardíaco normal. El volumen sistólico, que impulsa el corazón con cada contracción, depende de tres factores: precarga, contractilidad y poscarga.2

ETIOLOGÍA
1. Arterosclerosis coronaria.
2. Hipertensión sistémica o pulmonar.
3. La fiebre reumática.
4. Cor pulmonar.
5. Pericarditis constrictiva.
6. Estenosis de válvulas.
7. Hipertiroidismo.

Clasificación Patogénica

1-Primarias: Corresponden a fallas del miocardio.
a) Cardiopatía isquémica.
b) I.M.A.H
c) Remodelado Ventricular después del I.M.A.
d) Cardiopatía hipertensiva.
e) Mío cardiopatías.
f) Alteraciones metabólicas.

2. Secundarias: Corresponden a sobrecargas.
a) Diastólicas.
b) Sistólicas.


Manifestaciones Clínicas.
El signo característico es el aumento del volumen intravascular. Al disminuir el gasto en el corazón cada vez más insuficiente de las presiones arterial y venosa. El aumento de la presión venosa pulmonar permite el paso de líquidos de los capilares en los alvéolos (edema pulmonar) esto se manifiesta con tos y disnea, la mayor presión venosa sistémica a veces produce edema periférico y aumento ponderal.1

Insuficiencia del hemicardio izquierdo.

Aquí predomina la congestión de las vísceras y los tejidos periféricos. Esto se debe a que el miocardio derecho no puede impulsar adecuadamente el volumen de sangre y de este modo no acomodar todo el líquido hemático que llegue de la circulación venosa.
El cuadro incluye edema de las extremidades inferiores, aumento ponderal, hepatomegalia, distensión venosa del cuello, ascitis, anorexia, náuseas, nicturia y debilidad.
Edema comienza en pies y tobillos, poco a poco asciende hasta piernas y muslos y al final abarca genitales externos y porción inferior del tronco. Es repentinamente. Frecuentemente el edema del sacro en personas que reposan en cama.
La hepatomegalia es causada por la ingurgitación venosa y en la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen el paciente se queja de dolor, este proceso alcanza un nivel superior conocido como ascitis.
La anorexia y náuseas son consecuencia de la ingurgitación y la estasis venosas de órganos abdominales.
La nicturia o micciones nocturnas, surge porque el reposo con decúbito aumenta el riesgo sanguíneo venal, con lo que ocurre diuresis, que es más común durante la noche dado que el reposo físico mejora el gasto cardíaco.
La debilidad que acompaña a la insuficiencia del hemicardio derecho depende del menor gasto cardíaco.

Exámenes Complementarios.
Nos referimos a aquellos estudios complementarios que nos ayuden, para confirmar el diagnóstico de I.C.
1. Rayos X tórax: Se evidencia una cardiomegalia, la ausencia de esta no descarta la I.C. como sucede en la disfunción diastólica.
2. Electrocardiograma: Es útil buscar información sobre la cardiopatía subyacente por ejemplo signos de hipertrofia del VI, cambios isquémicos del segmento ST o de la onda T, o la presencia de la onda Q de necrosis con signos que hablan de una Cardiopatía Hipertensiva.
3. Análisis de laboratorio.
4. Ecocardiograma: Este constituye una prueba de prioridad para evaluar al paciente.

TRATAMIENTO

Los objetivos básicos del tratamiento de individuos con insuficiencia son los siguientes:
1. Mejorar el reposo para aminorar la carga de trabajo del corazón.
2. Mejorar la fuerza y eficiencia de la contracción del miocardio por medio de fármacos.
3. Eliminar el exceso volumétrico o diabéticos, dieta o reposo.

FARMACOTERAPIA

1-Glucósidos Cardíacos.
Digitálicos: Estos fármacos mejoran la fuerza de la contracción del miocardio y desaceleran la frecuencia de la misma. Ejercen varios efectos:
Aumento del gasto cardíaco, disminución de la presión venosa y del volumen sanguíneo, aumento de la diuresis, que alivia el dolor.
Intoxicación por digitálicos: Anorexia, náuseas y vómitos. Perturbaciones del ritmo cardíaco, bradicardia, contracciones ventriculares prematuras, bigeminia ventricular, visión borrosa, debilidad y otros.
. Antes de su administración debe medirse la frecuencia cardíaca en la zona espical si se advierte deceleración excesiva o cambios en el ritmo, no se administra el fármaco y se avisa al médico.
. Si el clínico ordena el uso de un digitálico, es necesario medir su concentración en el suero antes de administrar.
. Administrar diabéticos en las primeras horas de la mañana para que no interfiera el sueño.
. Pesar al paciente diariamente, a la misma hora y examinar turgencia de la pierna.

2-Vasodilatadores:
Se usan para aminorar la resistencia a la expulsión de sangre por el ventrículo izquierdo. Su acción va acompañada por un vaciamiento ventricular más completo y mejoría de la capacidad venosa.
Nitropusiato de Sodio: Vía endovenosa, en goteo perfectamente calibrado y vigilado. Se vigila al paciente con mediaciones de la presión de la arteria pulmonar y del gasto cardíaco. Otra vasodilatador es la nitroglicerina.

3-Dietoterapia: Consiste en el aporte de alimento al corazón para que desarrolle el mínimo esfuerzo y trabajo muscular, al tiempo que el estado nutricional se conserva dentro de límites satisfactorios.
La dieta es hipocalórica ya que el sobrepeso aumenta el trabajo del corazón aumenta, se debe disminuir el consumo de alcohol, así como disminuir la ingestión de sal en pacientes con I.C. leve. En IC se debe controlar estrictamente la sal aunque se utilicen diuréticos, no exceder de l0 gramos diarios.
4- Suprimir el habito de fumar.
La nicotina aumenta la frecuencia cardiaca y por ende el consumo de O2 y monóxido de carbono produce hipoxia en los tejidos y miocardio.

Cuidados de Enfermería al paciente con Linfedema Neoplásico

· DEFINICIÓN:

Acúmulo progresivo de linfa en los espacios intersticiales del tejido subcutáneo, acompañado de retención acuosa.
Es un acúmulo rico en proteínas, lo que contribuye a aumentar la fibrosis y a la propia instauración del edema.

· OBJETIVO:

Disminuir las molestias que la instauración del linfedema neoplásico puede causar, intentando una reducción de dicho edema.

· CAUSA:

El linfedema neoplásico se debe a un bloqueo de la circulación en los colectores linfáticos.


· MANIFESTACIÓN:

Es frecuente en los cánceres de aparato genital femenino de evolución lenta. El edema en estos casos se manifiesta muy lentamente, se localiza en la raíz del miembro y suele ser de consistencia dura y sin fovea.
Cuando el linfedema es debido a la obstrucción venosa axilar o inguinal por trombos producidos por la propia progresión tumoral, el edema es mixto; linfático y venoso.


· CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Cuidados de la piel:

Se debe mantener la piel limpia evitando cortes, arañazos, etc. Si esto sucediera, se debe lavar la zona, aplicar un antiséptico local como povidona yodada y vigilar el posible inicio de una infección local.

Cuidado minucioso en el corte de las uñas de manos y pies; es mejor el uso de cortaúñas que el uso de tijeras.

Lavado corporal con agua no excesivamente caliente. Secado minucioso de la piel, haciendo hincapié en los pliegues y en los espacios interdigitales.
Si se aplican lociones o cremas hidratantes, deben ser no perfumadas ni con base de alcohol; ya que suelen irritar.

No es recomendable la exposición prolongada al sol del miembro afecto; así evitaremos dermatitis solares que sólo agravarían el estado de la piel.

Colocar compresas sobre el miembro afecto si observamos que existe excesivo exudado de linfa, cambiándolas siempre que estén mojadas.

Se debe evitar llevar ropas excesivamente ajustadas; el sujetador en el caso de las mujeres mastectomizadas no deberá apretar ni el pecho, ni el hombro.

El personal de enfermería deberá evitar la realización de técnicas invasivas sobre el miembro afectado:
· Extracción de sangre.
· Determinación de la glucemia capilar mediante el pinchazo en el pulpejo de los dedos.
· Administrar fármacos o vacunas por vía intradérmica, subcutánea o intramuscular.
· Tomar la tensión arterial.

Ejercicio:
El movimiento es fundamental para que haya un buen flujo linfático; ya que la contracción muscular hace de masaje estimulando ese flujo.
Debe realizarse un ejercicio continuo pero moderado y preferentemente dirigidos por un fisioterapeuta.

El drenaje linfático manual y los masajes:

Son movimientos sobre la piel con el objeto de estimular la circulación linfática, de modo que el exceso de linfa se incorpore al sistema linfático.
Debe ser suave pero firme, de 20 a 30 minutos. Se debe iniciar desde el área sana hacia la edematosa, y desde la zona distal a la proximal; previo vaciado de los ganglios linfáticos también mediante masaje. Así se logra un aumento del flujo de los superficiales y durante el masaje las zonas distales drenan más fácilmente.
Se recomienda después medidas compresivas.

Medidas compresivas:
Son importantes cuando no existe fibrosis, así se favorece la circulación del fluido intersticial hacia el sistema linfático.
Estas medidas tienen como objeto la reducción del edema, limitando que se forme linfa con la presión sobre la piel y el tejido subcutáneo.

o Vendaje con venda elástica compresiva de 10 cm de ancho, desde punta de dedos hasta la raíz del miembro. Efectivo si el edema no supera la raíz del miembro.

o Guantes y medias elásticas compresivas, desde que se levante el paciente. Durante el reposo se elevará el miembro afecto.

o Compresión neumática intermitente; útil en el linfedema severo con afectación de los dedos y dolor continuo.

Contraindicada si hay infección, trombosis venosa o metástasis; para evitar su extensión. Y si está siendo sometido a radioterapia.

Dichas medidas, junto con el ejercicio realizado de manera constante permiten:
§ Limitar que se acumule linfa en el miembro.
§ Favorecer el retorno venoso y de la linfa al origen del miembro.
§ Estimular la acción muscular.

Trastornos Neuroquirúrgicos

TUMORES CEREBRALES

•Los tumores cerebrales representan un grupo amplio y muy heterogéneo de enfermedades que comprometen al cerebro y a sus estructuras relacionadas. La variabilidad de ellos es muy grande, yendo desde tumores benignos y curables sin mayores complicaciones hasta procesos sumamente agresivos y malignos, difíciles de tratar y que producen secuelas importantes y alta mortalidad.

Factores de riesgo en la formación de tumores cerebrales

Factores Genético-Hereditarios
En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente.
•La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer.

Factores Ambientales:
•Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos.

Radiaciones
•Se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas.

Traumatismos
•Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneano graves varios años antes de diagnóstico.

Factores Hormonales
•La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal.

Inmunosupresión:
•Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario.
•Sin embargo, poco se conoce sobre la etiología de los tumores del SNC y no es posible aún tomar medidas preventivas oportunas.

Clasificación
•Existe una gran variedad de tumores cerebrales, dependientes en su génesis de los diferentes tipos de células que se encuentran en el cerebro y sus alrededores. Así, tenemos tumores de las mismas células que forman el cerebro y sus nervios:
•Gliomas (los más frecuentes de los tumores “primarios”)
•Neurocitomas
•Schwannomas o neurinomas
• Tumores de las membranas que cubren al cerebro o meninges (meningiomas)
•Tumores relacionados a estructuras óseas
•Quistes o pseudotumores
•Tumores de las glándulas que posee asociadas (tumores de la glándula hipófisis)
•Tumores embrionarios y primitivos
•Tumores asociados a vasos sanguíneos; etc.
•Otro grupo importante lo forman las metástasis cerebrales o tumores “secundarios”, que han viajado desde otro órgano que posee un tumor primario o cáncer y se ha instalado en el cerebro, donde vuelven a crecer como un tumor.

Síntomas:
•Los síntomas varían, dependiendo del tamaño y ubicación del tumor. Un tumor que está creciendo con frecuencia se asocia con la acumulación de líquido, debido a que ejerce presión sobre el cerebro. Los síntomas se pueden desarrollar de manera rápida o gradual.
•Los síntomas pueden incluir:
•Dolor de cabeza. La gran mayoría de los dolores de cabeza no son provocados por tumores cerebrales. Los dolores de cabeza asociados con tumores cerebrales presentan las siguientes características:
–Empeoran progresivamente en un período de meses o semanas
–Empeoran en la mañana o provocan que despierte durante la noche
–Son diferentes de los dolores de cabeza comunes
–Empeoran con el cambio de postura, al torcerse o toser
•Convulsiones
•Náusea o vómito
•Debilidad en los brazos y/o piernas
•Pérdida de sensibilidad en los brazos y/o piernas
•Dificultad para caminar
•Cambios en la visión
•Problemas de lenguaje
•Somnolencia
•Trastornos de la memoria
•Cambios de personalidad

Manifestaciones clínicas:
•A pesar de su diversidad anatomopatológica, los efectos clínicos de los tumores cerebrales dependen de un número de mecanismos fisiopatológicos relativamente escasos. Uno de los conceptos más importantes en cuanto a la fisiopatología de los tumores cerebrales es que crecen en el interior de los límites rígidos e inflexibles del cráneo. Como el volumen de la cavidad craneal es constante, cualquier proceso expansivo producirá necesariamente una elevación proporcional de la presión intracraneal (PIC). Cuando se superan los mecanismos de compensación, el crecimiento continuado se hará a expensas de las necesidades volumétricas del encéfalo, una circunstancia crítica que se traduce en distorsión y herniación del encéfalo y en último término en la muerte. Inicialmente el encéfalo muestra una tolerancia sorprendente a los efectos comprensivos e infiltrantes de los tumores cerebrales, por lo que los síntomas precoces pueden ser escasos.

•Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de los mecanismos siguientes
1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR)
2) destrucción, compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas específicas
3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en parálisis características de éstos
4) inestabilidad electroquímica local con aparición de convulsiones.


•Los síntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos básicos:
-no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC
-focales, específicos de cada localización y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada.
- Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los síntomas inespecíficos producidos por los tumores cerebrales.
- La cefalea es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas características especiales. Así, suele ser una cefalea de tipo "presión" de intensidad moderada, típicamente generalizada o retroorbitaria, más intensa por la mañana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinación hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos), a menudo va acompañada de náuseas y vómitos, estos últimos descritos a veces como en "escopetazo", sobre todo en los niños.
-Los efectos de la elevación de la PIC en el nervio óptico producen visión borrosa, expansión de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteración funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopía. Por último, en los niños pequeños, los incrementos de la PIC pueden dar lugar a diastasis de las suturas craneales, con crecimiento del perímetro cefálico.

•Los síntomas focales específicos de cada localización son variables, ya que dependen de las estructuras neuroanatómicas afectadas, y se caracterizan por la pérdida gradual y progresiva de funciones neurológicas.
•Las lesiones que afectan a la corteza motora producen una hemiparesia contralateral.
•La afectación de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales.
•La afectación de la memoria, el juicio y la personalidad es típica de las lesiones de los lóbulos frontal y temporal.
•Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje.
•Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homónima.
•Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con pérdida de la coordinación homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la región del hipotálamo y la hipófisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistémicas.

•Cuando los tumores cerebrales afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de síntomas que tienen gran valor en el estudio de la localización: las lesiones de la base de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I).
•Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma óptico producen patrones característicos de pérdida de visión. La compresión del nervio óptico suele provocar una pérdida monoocular de la visión, mientras que la compresión del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal.
•Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares craneales que pasan a través de él (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglución (pares IX, X).

•Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparición de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesión ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomalía estructural supratentorial (neoplásica o no), su asociación con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptogénica del encéfalo comprimido o infiltrado es un fenómeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolución suelen indicar la evolución biológica del tumor.


ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Tratamiento de los tumores cerebrales en adultos:
•Existen tratamientos para todos los pacientes con tumores cerebrales. Se emplean tres clases de tratamiento:
•cirugía
•radioterapia
•quimioterapia
•La cirugía es el tratamiento más común para los tumores cerebrales en adultos.
•Para extraer el cáncer del cerebro, se cortará una sección del hueso del cráneo con el fin de llegar al cerebro, craneotomía. Después el hueso se volverá a poner en su lugar o se pondrá un pedazo de metal o tela para cubrir la abertura en el cráneo.
•La radioterapia consiste en el uso de rayos X producidos por un acelerador lineal o una máquina de cobalto y su propósito es eliminar las células cancerosas desde el exterior y reducir los tumores (radioterapia de haz externo). La radioterapia también se puede usar poniendo materiales que producen radiación en el tumor (radioisótopos) con el fin de eliminar las células cancerosas desde el interior (radioterapia interna).
•La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas.
•Se están realizando ensayos clínicos con terapia biológica para tratar de que el cuerpo combata el cáncer. En esta terapia se emplean materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. La terapia biológica también se conoce con el nombre de terapia modificadora de la respuesta biológica o inmunoterapia.

Cirugía:
•La extirpación quirúrgica es el método terapéutico inicial más importante en prácticamente todos los tumores cerebrales primarios. Cumple tres objetivos esenciales e inmediatos:
nEstablece el diagnóstico histológico
nAlivia rápidamente la presión intracraneal y el efecto de masa, mejorando de esta formas las funciones neurológicas
nLogra una citorreducción oncológica que puede prolongar la vida, mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos coadyuvantes como la radioterapia, o ambas cosas.
•Los adelantos tecnológicos y conceptuales de la neurocirugía son continuos y han permitido diseñar formas más seguras y efectivas de tratamiento. Tumores antes considerados inaccesibles, como los situados en regiones profundas pueden abordarse con seguridad con ayuda de un microscopio quirúrgico, microinstrumentación y microcirugía.
•Son pocos los tumores intracraneales que escapan al acceso quirúrgico directo logrado por la actual tecnología neuroquirúrgica, con láser, aspiradores ultrasónicos, ecografía intraoperatoria, procedimientos de cirugía estereotáxica y neuronavegación.

•En la mayor parte de las lesiones extraaxiales benignas (meningiomas y neurinomas del acústico), el objetivo de la cirugía consiste en la extirpación total con curación potencial. En estos casos, el desafío radica en eliminar el tumor de la forma más complete posible, reduciendo a la vez el trauma operatorio de las estructuras nerviosas adyacentes. Ello puede lograrse, sobre todo, con el uso de técnicas de monitorización electrofisiológica intraoperatoria, que pueden alertar al cirujano acerca del riesgo que corren las estructuras nerviosas vulnerables durante la extirpación del tumor.
•En los tumores malignos infiltrantes intraaxiales, de origen glial en su mayoría, la cirugía permite llegar al diagnóstico histológico y constituye una medida de control temporal, pues reduce el efecto de masa y la PIC. Debido a su naturaleza localmente agresiva, los tumores cerebrales malignos no son susceptibles de curación en la actualidad y su control requiere acudir a estrategias multimodales. Aunque existe cierta discusión sobre cuál debe ser la misión de la cirugía agresiva en el tratamiento de estas lesiones, la mayor parte de los neuro-oncólogos coinciden en que la "citorreducción" y la eliminación de masa tumoral son objetivos quirúrgicos razonables, siempre que se consigan sin provocar deficiencias neurológicas.
•La morbilidad y la mortalidad de las operaciones craneales han disminuido en forma considerable en los últimos decenios. Las tasas de mortalidad a los 30 días tras las extirpaciones de tumores cerebrales son en general inferiores al 3% en las últimas series publicadas. La tasa de complicaciones operatorias depende de la naturaleza del tumor y de su localización. Las complicaciones graves (hemorragia en el lugar de la intervención, infección y lesiones neurológicas permanentes) en conjunto, afectan a < 10% de los pacientes.

Corticosteroides y edema cerebral
•Por mecanismos aún no aclarados, es frecuente que los tumores cerebrales, tanto benignos como malignos, provoquen un edema vasogénico en el tejido encefálico peritumoral. A veces, la tumefacción cerebral puede ser masiva, lo que contribuye en forma significativa al efecto global de masa y acelera clínicamente todas las deficiencias neurológicas provocadas por el tumor propiamente dicho.
•Los corticosteroides han adquirido un importante papel terapéutico como agentes antiiflamatorios capaces de lograr una rápida y efectiva reducción del edema peritumoral. El hecho de que estos agentes puedan producir a menudo, por sí solos, una mejora inmediata y espectacular del estado clínico y de la función neurológica, enmarca la contribución fisiopatológica del edema cerebral al deterioro global secundario a la neoplasia.
•En general, los esteroides se administran en el período perioperatorio y sus dosis se van reduciendo de manera gradual después de la extirpación del tumor. También cumplen una función paliativa en los pacientes con tumores malignos progresivos y recidivantes, en los que pueden potenciar la función neurológica residual, al menos en forma temporal.

Radioterapia
•Se ha demostrado la eficacia de la radioterapia en la mayor parte de los tumores cerebrales malignos. Una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica, lo habitual es que la radioterapia esté indicada. Aunque las distintas entidades histológicas muestran diferencias individuales en cuanto a su sensibilidad a la radiación, la mejoría de la supervivencia a corto plazo (1-5 años) que se consigue con ella hace incuestionable su uso en la mayoría de los tumores del SNC. El principal factor limitante de sus efectos a largo plazo es el nivel de las dosis de radiación tumoricida, que suele superar los umbrales de tolerancia del SNC. Incluso cuando se prescriben dosis de radiación situadas dentro de los niveles de tolerancia establecidos (40-60 Gy), el encéfalo es vulnerable a distintos efectos tóxicos.
•Las reacciones agudas que se producen durante o inmediatamente después de la radiación, son consecuencia de la tumefacción encefálica aguda y se manifiesta por aumento de las deficiencias neurológicas. Por fortuna, estas reacciones responden bien a los esteroides y, en general, son reversibles; de 1 a 3 meses después de la radiación suele aparecer un síndrome similar pero tardío, también reversible con esteroides. La reacción encefálica menos frecuente, pero más grave e irreversible, es la conocida como necrosis por radiación, que puede aparecer meses o años después de la radioterapia. Se trata de una reacción encefálica progresiva que presumiblemente se debe a una toxicidad directa para el encéfalo y su microvascularización.

•Los pacientes afectados sufren un deterioro insidioso y progresivo, signos neurológicos focales y demencia. La necrosis por radiación puede ser difícil de distinguir de una recidiva tumoral, ya que ambas muestran características clínicas y de imagen similares. En estas circunstancias, el tratamiento puede incluir esteroides o una intervención descompresiva de salvamento. Sin embargo, muchos pacientes afectados se encuentran a menudo en estadios terminales de su enfermedad, por lo que el tratamiento más adecuado es, en la mayoría de los casos, conservador y paliativo.
•A medida que la supervivencia de los pacientes con tumores del SNC se prolonga, aparecen diversas complicaciones adicionales de la radiación a largo plazo que despiertan creciente preocupación. Entre ellas se encuentran el hipopituitarismo, la enfermedad oclusiva de los vasos arteriales y la oncogénesis inducida por la radiación. Los tumores asociados a la radiación (meningiomas, sarcomas y gliomas) son una complicación rara y tardía que suele aparecer décadas después de la radiación craneal. Más preocupantes son los riesgos de la radiación en los niños pequeños, tales como las alteraciones del aprendizaje, la insuficiencia hipofisaria, las mielopatías y las deformidades de la columna vertebral, que se suman a los efectos adversos antes mencionados. Como la mielinización del SNC suele completarse hacia los 2 a 3 años de edad, la administración de radioterapia antes de esas fechas resulta especialmente peligrosa y en general debe ser evitada.

Quimioterapia
•Pese a ser causa de episodios periódicos de optimismo de corta duración, la quimioterapia no ha producido aún impacto importante en el tratamiento de los tumores cerebrales malignos. Prácticamente todos los agentes antitumorales disponibles para el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas o sistémicas han sido estudiados también en los tumores cerebrales. Salvo algunos éxitos recientes en determinados tumores infantiles como el germinoma y el meduloblastoma, esta modalidad terapéutica no ha aportado beneficios constantes a la mayoría de los pacientes.
•En términos puramente oncológicos, los tumores cerebrales, con su posición altamente localizada, su masa tumoral relativamente pequeñas y su naturaleza no metastatizante, deberían responder bien a la quimioterapia; sin embargo, estos factores son contrarrestados por la complejidad peculiar del SNC, en el que la barrera hamatoencefálica limita gravemente el acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Aunque la integridad de esta barrera farmacolofisiológica está alterada en mayor o menor grado según los distintos tumores cerebrales, la penetración de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos sigue siendo limitada.
•No obstante, existe un pequeño número de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de atravesar libremente la barrera hematoencefálica intacta. Entre ellos se encuentran las nitrosoúreas, las hidroxiureas y la diazoquinona (AZQ).
•El acceso de otros agentes menos permeables (metotrexato, vincristina, cisplatino) puede facilitarse a veces mediante la ruptura de la barrera hematoencefálica osmótica, o mediante la administración intratecal e intrarterial. De estos seis agentes, las nitrosoúreas y las hidroxiureas son las mejor estudiadas. En un reciente análisis de los estudios prospectivos aleatorios llevados a cabo en el último decenio, se ha demostrado que la quimioterapia administrada después de la cirugía y la radiación por gliomas malignos, proporciona un modesto incremento de la supervivencia.
•La tasa de supervivencia media a los 24 meses fue del 23,4% en el grupo que recibió quimioterapia y del 15,9% en los tratados con cirugía y radioterapia. Sin embargo, esta ganancia, pequeña pero estadísticamente significativa, puede quedar enmascarada a menudo por otras variables, tales como la edad y el estado funcional en el momento en que se manifiesta el tumor.

Otros tratamientos coadyuvantes

•Casi sin excepción, prácticamente la totalidad de los pacientes con tumores cerebrales malignos terminan por desarrollar recidivas locales, aunque el tratamiento haya sido agresivo y multimodal (cirugía, radioterapia y quimioterapia). En el último decenio se han definido considerablemente las estrategias coadyuvantes destinadas a controlar el crecimiento local del tumor entre las que se encuentran métodos alternativos de administración de la radiación y la inmunoterapia. De ellas, la braquiterapia intersticial y la radio cirugía estereotáxica están ganando una aceptación progresiva, si bien la inmunoterapia también consigue algunos resultados menores en determinados pacientes. Todas estas modalidades son opciones que se puede ofrecer.

CRANEOTOMÍA:

•Definición: Es la cirugía que se realiza para tratar lesiones del cerebro y sus estructuras circundantes a través de una incisión en el cráneo (craneotomía).

Descripción:
•El cuero cabelludo se rasura parcialmente, se limpia y prepara para cirugía, se hace una incisión a través del cuero cabelludo y se perfora el cráneo. Mientras se hace la cirugía en el cerebro, se extrae una parte de hueso craneano (por lo general temporalmente) que luego se vuelve a colocar y fijar en su sitio.

Indicaciones:
•La cirugía en el cerebro puede ser necesaria para tratar:
•tumores cerebrales
•sangrado (hemorragia) o coágulos sanguíneos (hematomas) ocasionadas por lesiones (hematomas subdurales o epidurales)
•debilidad de los vasos sanguíneos (aneurismas cerebrales)
•malformaciones arteriovenosas (AVM; vasos sanguíneos anormales)
•daño del tejido que recubre el cerebro (dura)
•acumulaciones de infección en el cerebro (abscesos cerebrales)
•neuralgia o dolor facial severos (como la neuralgia del trigémino o tic doloroso)
•trauma craneano y reparación de fracturas de cráneo

Riesgos:
•Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:
•reacciones a los medicamentos
•problemas respiratorios
•Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:
•hemorragias
•infecciones
•Otros riesgos adicionales de la cirugía de cerebro son:
•lesión del tejido cerebral
•lesión de los vasos sanguíneos
•parálisis o debilidad muscular o nerviosa
•pérdida de las funciones mentales (memoria, habla, entendimiento)
Expectativas después de la cirugía
•Los resultados dependen en gran parte de la enfermedad subyacente que se está tratando, la salud general del paciente, la extensión del procedimiento y las técnicas quirúrgicas empleadas.

Convalecencia
•El tiempo de recuperación varía de 1 a 4 semanas y la recuperación completa puede tomar hasta 8 semanas.
•El cerebro (encéfalo) está localizado dentro del cráneo, el cual está formado por una serie de huesos. El cráneo protege y sostiene el cerebro.

•La cirugía de cerebro se lleva a cabo para tratar:
•Tumores cerebrales
•Sangrado (hemorragia) o coágulos de sangre producidos por lesiones (hematoma subdural o epidural)
•Debilidad de los vasos sanguíneos (aneurisma cerebral)
•Daño en los tejidos que cubren el cerebro (duramadre)
•Cavidades infectadas en el cerebro (abscesos cerebrales)
•Dolor severo nervioso o facial (neuralgia del trigémino o tic doloroso)
•Epilepsia

•La craneotomía es un procedimiento quirúrgico que permite entrar al cerebro a través del cráneo. Se afeita el cuero cabelludo para practicar una incisión y luego se hace una perforación a través del cráneo. Se quita un pedazo del cráneo mientras el cerebro es operado y se vuelve a colocar antes de suturar el cuero cabelludo.
•Los resultados dependen del origen, la severidad y la ubicación del problema.

HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO (HNP)

Nombres alternativos: Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco
Definición:
•Una hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la médula espinal. La afección se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado a pasar a través de una parte debilitada del disco.

Causas, incidencia y factores de riesgo:
•Los huesos de la columna vertebral o vértebras corren espalda abajo, conectando el cráneo a la pelvis. Estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan de allí luego a todo el cuerpo. Las vértebras de la columna están separadas por discos llenos de una sustancia suave y gelatinosa, que le suministra amortiguamiento a la columna vertebral. Estos discos se pueden herniar (salirse de su lugar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo.
•La columna vertebral se divide en varios segmentos: la columna cervical (el cuello), la columna torácica (parte de la espalda detrás del pecho), la columna lumbar (parte inferior de la espalda) y la columna sacra (la parte inmóvil conectada a la pelvis).
•El término radiculopatía se refiere a cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía (ciática).
•La mayoría de las hernias se presentan en la parte inferior de la espalda o área lumbar de la columna. La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más frecuentemente que la hernia discal cervical (del cuello) y es una de las causas más comunes de lumbago. Por su parte, los discos cervicales resultan afectados en un 8% de los casos, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) en sólo el 1 al 2%.
•Las raíces nerviosas (nervios grandes que se desprenden de la médula espinal) pueden resultar comprimidas, ocasionando síntomas neurológicos tales como cambios motores o sensitivos.
•La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada, especialmente en aquellos implicados en actividades físicas vigorosas. Otros factores de riesgo comprenden cualquier tipo de afecciones congénitas que afecten el tamaño del canal lumbar.

¿Cómo se produce?
•La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.
•El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
•Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
•Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
•Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte (hernia discal).
•Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
•Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

Síntomas

SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL LUMBAR:

•Lumbago severo
•Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies
•Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír
•Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies
•Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas
•Espasmo muscular

SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL:

•Dolor cervical, especialmente en la parte posterior y en los lados
•Dolor profundo cerca o sobre el omóplato del lado afectado
•Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y raras veces a la mano, los dedos o el tórax
•Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír
•Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado
•Espasmo de los músculos cervicales
•Debilidad de los músculos del brazo

Signos y exámenes
•Un examen físico y los antecedentes de dolor pueden ser suficientes para diagnosticar una hernia discal. El médico practicará un examen neurológico para evaluar los reflejos musculares, la sensibilidad y la fuerza muscular. A menudo, el examen de la columna vertebral revela una disminución en la curvatura de la columna en el área afectada.
•El dolor en la pierna que se presenta cuando la persona se sienta en la mesa de exploración y levanta la pierna extendida generalmente sugiere la presencia de una hernia discal lumbar.
•La "prueba de compresión foraminal de Spurling" se lleva a cabo para diagnosticar la radiculopatía cervical. Para esta prueba, la persona dobla la cabeza hacia adelante y hacia los lados, mientras el médico aplica presión ligera hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza. Por lo general, el aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen es indicativo de radiculopatía cervical.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:

•Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco únicamente por medio de una radiografía de la columna.
•Una IRM de columna vertebral o una TC de columna vertebral revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal.
•Se puede realizar un mielograma para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal.
•Se puede tomar una EMG para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas.
•También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa.

Tratamiento:

•El principal tratamiento para una hernia discal es un período corto de reposo con analgésicos y antiinflamatorios seguidos de fisioterapia. Más del 95% de las personas que sigue estos tratamientos se recupera y vuelve a sus actividades normales. Un pequeño porcentaje de personas necesita un tratamiento adicional que puede incluir inyecciones de esteroides o cirugía.

MEDICAMENTOS:

•Para personas con una hernia de disco repentina, causada por algún tipo de trauma (como un accidente automovilístico o por levantar un objeto muy pesado), seguido inmediatamente de dolor agudo en la espalda y la pierna, se les receta analgésicos narcóticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES).
•Si el paciente presenta espasmos en la espalda, usualmente se administran relajantes musculares y, en raras ocasiones, se pueden administrar esteroides, ya sea en píldora o directamente en la sangre por medio de una vía intravenosa (IV).
•Los AINES se utilizan para controlar el dolor prolongado, pero los narcóticos se pueden administrar si el dolor no responde a los medicamentos antiinflamatorios.

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:

•Cualquier tipo de sobrepeso que una persona lleve, especialmente en la parte superior frontal del abdomen, empeora cualquier dolor de espalda. El ejercicio y la dieta son cruciales para mejorar el dolor de espalda en pacientes con sobrepeso.
•La fisioterapia es importante para casi todas las personas con enfermedad discal. Los terapeutas brindan asesorías sobre cómo levantar objetos adecuadamente, caminar, vestirse y desempeñar otras actividades. Estos profesionales también trabajan en el fortalecimiento de los músculos del abdomen y la parte baja de la espalda para ayudar a sostener la columna. La flexibilidad de la columna y de las piernas se enseña en muchos programas terapéuticos.
•Algunos recomiendan el uso de dispositivos ortopédicos (corsé) para la espalda con el fin de ayudar a sostener la columna. Sin embargo, cuando se abusa de estos dispositivos, se pueden debilitar los músculos abdominales y de la espalda, ocasionando un empeoramiento del problema. Las correas especiales para levantar pesas pueden ser útiles para prevenir lesiones en aquellas personas cuyo trabajo involucra levantar objetos pesados.

CIRUGÍA:

•Para los pocos pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de las intervenciones antes mencionadas, la cirugía puede ser una buena opción.
•La discectomía es un procedimiento que requiere anestesia general para retirar un disco salido. La estadía en el hospital es de 2 a 3 días. Al paciente se lo motiva para que camine el primer día después de la cirugía para reducir el riesgo deTVP.
•La recuperación total toma varias semanas. En caso de que sea necesario extraer más de un disco o si existen otros problemas en la espalda además de la hernia discal, puede ser necesaria una cirugía más extensa, lo cual podría requerir un período de recuperación mucho más prolongado.
•Otras opciones quirúrgicas comprenden la microdiscectomía, un procedimiento para retirar fragmentos de disco nucleado a través de una incisión muy pequeña.
•La quimionucleólisis consiste en la inyección de una enzima (denominada quimopapaína) dentro de la hernia discal para disolver la sustancia gelatinosa que sobresale. Este procedimiento puede ser una alternativa a la discectomía en ciertas situaciones.

Expectativas (pronóstico):

•La mayoría de las personas mejora con el tratamiento conservador y sólo un pequeño porcentaje continúa sufriendo de dolor de espalda crónico aún después de éste.
•Pueden pasar de varios meses a un año o más para que el paciente pueda reanudar todas sus actividades sin sentir dolor o tensión en la espalda. Es posible que las personas con ciertas ocupaciones que impliquen levantar objetos pesados o hacer esfuerzos con la espalda tengan que cambiar sus actividades laborales para prevenir una lesión recurrente en esa parte.

Complicaciones
•Dolor de espalda crónico
•Lesión permanente de la médula espinal (poco común)
–pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas
–pérdida de la función de la vejiga y de los intestinos

Prevención
•Las prácticas seguras durante el trabajo y el juego, las técnicas apropiadas para levantar objetos y el control de peso pueden ayudar a prevenir las lesiones de espalda en algunas personas.

HIDROCEFALIA:

•ESPACIO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
•El líquido cefalorraquídeo circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra el espacio interno, y por el espacio subaracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios de Luschka y de Magendie. El líquido es producido por los plexos coroideos y reabsorbido en parte por las vellosidades de Pacchioni. En el adulto asciende normalmente a unos 150 mililitros, de los cuales alrededor de una cuarta parte se halla en el sistema ventricular. Normalmente se producen y reabsorben cerca de 20 mililitros por hora, cerca de 500 ml al día.

CONCEPTO Y FORMAS DE HIDROCEFALIA
•La hidrocefalia consiste básicamente en un aumento patológico del líquido cefalorraquídeo, lo que especialmente en los niños produce aumento de volumen del encéfalo y de la cabeza. La dilatación del sistema ventricular causa una atrofia por presión. La atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milímetro de espesor.
•Patogenéticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la no comunicante.
•En la primera forma el líquido circula libremente por los espacios interno y externo. Se trata de un aumento del líquido por disminución de la reabsorción o a sobreproducción. Lo más frecuente en esta forma es la primera condición. Esta se produce por bloqueo de las vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una meningitis o de hemorragias meníngeas. La hidrocefalia por sobreproducción es rara y se puede presentar en casos de papiloma de los plexos coroides.
•En la hidrocefalia no comunicante hay una obstrucción en la circulación del líquido ubicada entre los sitios de producción y reabsorción. El sitio más frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obstrucción puede estar causada por una malformación con ramificación y estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemente la obstrucción está en los agujeros de Luschka y de Magendie, causada por fibrosis como secuela de inflamaciones o hemorragias.

•Causas de hidrocefalia:

•Existen muchas causas, dentro de ellas las más frecuentes son: tumores que obstruyen las vías de circulación normal, hemorragias, traumatismos craneanos, infecciones (como meningitis), infartos cerebrales en ciertas zonas, hematomas, ciertas enfermedades por parásitos en el sistema nervioso (como la neuro-cisticercosis), algunas obstrucciones y malformaciones congénitas del sistema nervioso (cerebrales y espinales o de la columna vertebral). Hay también hidrocefalias llamadas primarias, donde no existe una causal clara para la génesis de la hidrocefalia.

Síntomas:

•Los síntomas en general se deben al aumento de la presión dentro del cráneo o hipertensión intra-craneana debida a la acumulación anormal de líquido céfalo-raquídeo. Estos consisten en dolor de cabeza intenso y en aumento (comúnmente mayor en las mañanas); vómitos; alteraciones de conciencia (somnolencia, sopor); alteraciones de la vista y la mirada; problemas para caminar; alteraciones de la respiración, entre otros. En el largo plazo, una hidrocefalia no tratada a tiempo puede dejar secuelas intelectuales serias en los pacientes, sobre todo en los niños (retrasos).
•En los niños pequeños, cuando el cráneo aún no se ha cerrado, se puede ver un aumento anormal del tamaño de la cabeza y una protrusión a nivel de las fontanellas o molleras. Los síntomas, sobre todo en hidrocefalias agudas, pueden llevar a un paciente al coma e incluso la muerte sin los tratamientos oportunos.

•Hidrocefalia aguda
•Es un tipo de hidrocefalia de aparición violenta que lleva rápidamente a un síndrome de hipertensión intra-craneana y que puede producir la muerte si no se resuelve. El paciente pasa del estado normal al coma en poco tiempo, y generalmente existe el antecedente de un traumatismo, una hemorragia, un infarto cerebral, una infección del sistema nervioso, un tumor cerebral que se he complicado y otros. Muchas veces este cuadro se produce en pacientes previamente operados por hidrocefalia en los cuales la válvula derivativa de líquido que se instala puede taparse o disfuncionar.

•¿Qué significa hidrocefalia normo-tensiva o hidrocefalia del adulto?

•Es un tipo especial de hidrocefalia donde la presión del líquido céfalo-raquídeo es normal o levemente aumentada (de ahí su nombre); que se produce generalmente en adultos mayores con trastornos de la absorción del líquido que no es producido por alguna enfermedad específica (primaria); y que ocasiona síntomas muy característicos: alteraciones de conciencia (memoria y otras habilidades), un desequilibrio particular al caminar y una pérdida del control del esfínter vesical. Esta tríada (3 síntomas) característica puede presentarse en pacientes ancianos por muchas otras razones (demencia; enfermedad de Alzheimer; enfermedad de Parkinson; prolapso genital; infartos cerebrales múltiples, etc.) por lo que el diagnóstico de este tipo de hidrocefalia es particularmente difícil y requiere de una evaluación médica cuidadosa, de exámenes especiales y a veces pruebas terapéuticas con punciones lumbares seriadas.

Diagnóstico:
Se diagnostica en base a una rigurosa evaluación del especialista con el apoyo de exámenes de imágenes como el escáner y la resonancia magnética, donde se verá el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales. En el caso de la hidrocefalia normo-tensiva se pide además un estudio especial de la circulación del líquido llamada radio-cisternografía isotópica, donde un isótopo medible se introduce en el líquido céfalo-raquídeo para determinar su absorción.
•En el caso de un paciente operado previamente y que se sospeche un mal funcionamiento de la válvula, pero que no sea totalmente aclarado por las imágenes iniciales y cuando no se trate de una urgencia absoluta, se podrá también realizar una valvulografía, donde se determina una eventual obstrucción de la válvula y la posición de ésta.

Tratamiento:

•Cuando se diagnostica con certeza una hidrocefalia, los procedimientos tienen como objetivo sacar el exceso de líquido que ejerce presión en el sistema nervioso. Para esto existen sistemas de drenaje (internos y externos) y la neuro-endoscopía.
•Los sistemas internos son las válvulas, que pueden ser válvulas ventrículo-peritoneales (las más utilizadas, que sacan el líquido desde los ventrículos cerebrales hacia el peritoneo en el abdomen donde se vuelve a absorber); válvulas ventrículo-atriales (desde los ventrículos hacia una cavidad del corazón, reservada para ciertos casos especiales); válvulas lumbo-peritoneales (desde el líquido en la región lumbar hacia el peritoneo en el abdomen); entre las más usadas. Existen sistemas que funcionan a diferentes presiones y también válvulas de presión regulable, que se utilizarán dependiendo del caso.
•Los sistemas de drenaje externo del líquido céfalo-raquídeo son temporales, y sirven para superar una urgencia cuando la causa de la hidrocefalia se supone que no es permanente, o cuando por una infección no se puede por algún tiempo instalar una válvula definitiva por riesgo a que se contamine. Estos sistemas se introducen en los ventrículos y el líquido se acumula en una bolsa o reservorio estéril. En algunos casos el catéter puede sacar el líquido desde la zona de la columna hacia un reservorio externo (en algunos casos de hidrocefalia comunicante).
•La neuro-endoscopía es un gran avance en el tratamiento de la hidrocefalia del tipo no comunicante u obstructivo. Con este procedimiento se realiza una pequeña perforación en la base del cerebro que produce un puente o by-pass que se salta el lugar de la obstrucción en ciertos tipos de hidrocefalia. Esto permite no dejar válvulas. Sin embargo, sólo se puede plantear éste procedimiento en un grupo de pacientes, en general en pacientes pediátricos.


Pronóstico y las posibles secuelas de la hidrocefalia
•Esto es muy variable y depende mucho de las demás enfermedades del paciente, del tipo de hidrocefalia y de lo temprano del diagnóstico y tratamiento. Si la causa de la hidrocefalia logra ser tratada, y la misma hidrocefalia se maneja y compensa, la evolución puede ser satisfactoria y se puede optar a una calidad de vida óptima. Un paciente portador de una válvula de derivación puede realizar una vida completamente normal. Las complicaciones más frecuentes de estas válvulas son sus posibles infecciones y sus obstrucciones

•El líquido cefalorraquídeo (LCR) baña el cerebro y la médula espinal. La mayor concentración de este fluido está localizado en los ventrículos del cerebro, que son grandes cavidades que producen y reabsorben el LCR.

•En los casos de hidrocefalia, los ventrículos del cerebro aumentan de tamaño por efecto del líquido cefalorraquídeo. Esto causa que el tejido cerebral se comprima contra el cráneo y ocasione serios problemas neurológicos, por lo que es necesario colocar una derivación, también llamada shunt ventriculoperitoneal, para drenar el exceso de líquido y aliviar la presión en el cerebro. Este procedimiento debe ser realizado tan pronto como se diagnostique la hidrocefalia, para poder ofrecerle al niño las mejores perspectivas neurológicas.
•Se corta un colgajo en el cuero cabelludo para perforar un pequeño orificio en el cráneo, mientras el paciente se encuentra en la sala de operaciones bajo anestesia general.
•Se introduce un pequeño catéter en uno de los ventrículos del cerebro y se le conecta una bomba para mantener el líquido lejos del cerebro. Se conecta otro catéter a la bomba y se introduce en forma de túnel (debajo de la piel) por detrás de la oreja, haciendo que baje por el cuello y el pecho. El catéter debe llegar hasta la cavidad peritoneal o cavidad abdominal, donde el LCR se absorbe.

•Con frecuencia, la derivación ventrículo peritoneal es crucial para prevenir y evitar daños graves al cerebro en los niños que presentan hidrocefalia. Los problemas comunes asociados con la derivación ventrículo peritoneal son, entre otros, el mal funcionamiento de la misma y las infecciones que pueda causar.
•No obstante, cuando no se presenta ningún problema, se suele dejar la derivación por muchos años.

Hemodiálisis

Los riñones sanos se ocupan de limpiar la sangre y eliminar el líquido en exceso en forma de orina. También fabrican sustancias que mantienen sano el organismo. Si los riñones ya no funcionan, la diálisis reemplaza algunas de estas funciones. Existen dos tipos diferentes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Una persona necesita diálisis si sus riñones ya no son capaces de eliminar desechos y líquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantenerle sano. Generalmente, esto ocurre si sólo le queda un 10 a 15 por ciento de la función renal. Es posible que la persona tenga síntomas de náuseas, vómitos, hinchazón y fatiga. Sin embargo, es posible que no se presenten estos síntomas, y solo se encuentren altos los niveles de desechos en la sangre, que pueden ser tóxicos para el organismo.
Debido a la semejanza de los riñones sanos, la hemodiálisis mantiene sano el organismo. La diálisis hace lo siguiente:
- Elimina los desechos, la sal y el agua excesiva para prevenir su acumulación en la sangre.
- Mantiene un nivel adecuado de ciertas sustancias químicas en la sangre.
- Contribuye a controlar la presión sanguínea.

Para llevar a cabo la hemodiálisis se utiliza una máquina de diálisis y un filtro especial, denominado dializador, con el objeto de limpiar la sangre. Para poder llevar la sangre al dializador, el médico tiene que establecer un acceso o entrada a los vasos sanguíneos. Ello requiere una intervención quirúrgica menor.
El dializador o filtro se compone de dos partes: una para la sangre, la otra para un líquido de lavado que se denomina dializado. Una membrana de poco espesor separa las dos partes. Los glóbulos rojos y blancos de la sangre, las proteínas y otros elementos importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para pasar a través de la membrana. Los productos de desecho más pequeños que se encuentran en la sangre, tales como la urea, la creatinina, el potasio y el líquido en exceso, pasan a través de la membrana y son eliminados por el lavado. El tamaño de ciertas sustancias contenidas en la sangre determina si se las puede eliminar. El agua, la urea y la creatinina son suficientemente pequeñas como para que se las pueda filtrar. La proteína y los glóbulos de la sangre no lo son.
La hemodiálisis puede llevarse a cabo en un hospital, un centro de diálisis que no forme parte de un hospital, o en la casa. En general, los tratamientos de hemodiálisis duran unas cuatro horas, y se los lleva a cabo tres veces por semana.

Hemodiálisis

Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los productos úremicos de desecho que se acumulan debido a la enfermedad renal, debido a la incapacidad de los riñones de realizar su función. Esto se realiza con un filtro especial que limpia la sangre llamado dializador (riñón artificial), la que viaja desde la fístula arterio-venosa, por unas tuberías o líneas sanguíneas hasta el dializador, el que sirve como membrana semipermeable sintética que reemplaza a los glomérulos renales y a los túbulos como filtro para los riñones afectados donde se limpia la sangre y vuelve al cuerpo.
La hemodiálisis permite un cambio más rápido en la composición de los solutos plasmáticos y una eliminación del exceso de agua corporal. Una rápida corrección de un desequilibrio electrolítico puede predisponer a una arritmia cardiaca, mientras que la rápida eliminación de líquido es en ciertos casos mal tolerada por los pacientes.
La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales por fuera del cuerpo. La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.
Dado que la hemodiálisis es intermitente, el control de líquidos y de la dieta es fundamental para que el paciente se mantenga en las mejores condiciones. Por otra parte en los pacientes hipercatabólicos y en los que precisan la rápida corrección de un desequilibrio electrolítico, la hemodiálisis será la terapia de elección. Una vez que los pacientes se someten a hemodiálisis lo deben hacer por el resto de sus vidas, o hasta que se les practique un transplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces por semana, cada sesión dura entre 3 y 4 horas.

BASES FISIOLOGICAS

La hemodiálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A una segunda solución B, a través de una membrana semipermeable. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin modificaciones. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos:

DIFUSIÓN: Cuando los solutos pasan de una solución de mayor concentración a menor concentración.

ULTRAFILTRACIÓN: Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La Ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana.

Principios relacionados con la hemodiálisis.

Los objetivos de la hemodiálisis son extraer las sustancias nitrogenadas tóxicas de la sangre y retirar el exceso de agua junto con tratar de mejorar la calidad de vida del paciente, además de:

- Prolongar la vida
- Prevenir la aparición de sintomatología urémica
- Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calórica adecuada
- Optimizar la calidad de vida
- Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida.

En la hemodiálisis, la sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados, es desviada de la persona a un dializador, donde se limpia para después regresar a la persona. Para realizar la hemodiálisis se necesita: la máquina, la solución dializante, el filtro y un medio para conectar al paciente a la máquina (fístula arterio-venosa).

La acción de la hemodiálisis se apoya en tres principios: difusión, osmosis y ultrafiltración. Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión, ya que pasan del área de mayor concentración en la sangre a la de menor concentración en el dializado, que es una solución que está compuesta por todos los electrólitos en sus concentraciones extracelulares ideales. La membrana semipermeable impide la difusión de moléculas grandes, como eritrocitos o proteínas plasmáticas.

El agua que está en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que pasa de un área de concentración alta (sangre) a una de concentración baja (el dializado). La ultrafiltración se define como agua que se mueve bajo una presión alta a un área de menor presión. Este proceso es más eficiente que la ósmosis para remover agua. La ultrafiltración se logra al aplicar presión negativa o una fuerza de succión a la membrana de diálisis. En el caso de los pacientes con neuropatía que no pueden excretar agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de líquidos.

Para mantener el sistema de amortiguación del cuerpo se utiliza un baño de dializado, compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se administra anticoagulante como la heparina para evitar que la sangre se coagule en el circuito de diálisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo. Al final del tratamiento con diálisis muchos productos de desecho se han retirado, el equilibrio de electrólitos ha vuelto a la normalidad y el sistema de amortiguación se ha reabastecido.

Equipos: Dializadores.
El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el compartimiento del líquido de diálisis. La membrana semipermeable separa los dos compartimientos.
La mayor parte de los dializadores o riñones artificiales son dializadores de placa plana, riñones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeños túbulos de celofán que actúan como membranas semipermeables. La sangre fluye a través de los túbulos, en tanto que la solución, el dializado, circula alrededor de los túbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a través de la membrana semipermeable de los túbulos.

Características del dializador.

Estructura fibras huecas y placas paralelas:

En los dializadores con fibras huecas, también conocidos como capilares, la sangre fluye dentro de una cámara situada en uno de los extremos del cartucho cilíndrico. Desde aquí la sangre penetra en millares de pequeños capilares unidos firmemente en un solo haz. La sangre fluye a través de las fibras y el líquido de diálisis fluye a su alrededor. Después de pasar a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara situada en el otro extremo del cartucho cilíndrico y se retorna al paciente.
En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), la sangre se conduce entre las láminas de la membrana sobrepuestas. El dializador está diseñado para que la sangre y el líquido de diálisis circulen de forma alterna entre las láminas de la membrana.

Membranas:

Composición de la membrana: Se utilizan cuatro tipos de membranas; celulosa, celulosa sustituida, celulosintéticas y sintéticas.
Celulosa: Ésta se obtiene a partir del algodón procesado. Las membranas de celulosa se conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada, cupramonio-celulosa, cupramonio-rayón y éster de celulosa saponificada.
Celulosa sustituida: El polímero de celulosa tiene un gran número de radicales hidroxilo libres en su superficie
Celulosintéticas: Para fabricarlas se añade un material sintético a la celulosa licuificada durante la formación de la membrana. Como resultado la superficie de la membrana se modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta.
Sintéticas: Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo entre otros.
Las máquinas de diálisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema de distribución de la solución de diálisis y los monitores de seguridad apropiados.
Bomba de sangre: La bomba de sangre moviliza la sangre desde el acceso vascular al dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 350-500 ml/min.

Indicaciones para la Hemodiálisis:

Indicaciones absolutas de diálisis

· Pericarditis.
· Insuficiencia Renal Crónica.
· Intoxicación Medicamentosa.
· Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
· Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
· Encefalopatía y neuropatía urémica.
· Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl.

Acceso vascular para la hemodiálisis.

El acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o permanente. El acceso temporal se utiliza en una diálisis de pocas horas (diálisis única) o en meses mientras se espera que madure la fístula arteriovenosa.

Ø Accesos venosos.

Accesos temporales: El acceso temporal se establece con la inserción percutánea de un catéter de doble luz o luces múltiples en una vena grande (yugular interna o subclavia). Estos catéteres venosos se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo:
· En pacientes con insuficiencia renal aguda
· En pacientes que requieren hemodiálisis o hemoperfusión por intoxicación o sobredosis.
· Pacientes con IRC que necesitan de diálisis y no disponen de un acceso maduro (fístula arteriovenosa).

Ø Complicaciones:

1. Inserción de Catéter:
· Hemotórax.
· Neumotórax.
· Arritmia
· Infección.

2. Tardías:
· Infección.
· Coagulación del catéter.
· Trombosis o estenosis de la vena subclavia.
· Sangrado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CATETER DE HEMODIÁLISIS.

- Colocar al paciente en posición cómoda
- Conectar al paciente con técnicas asépticas
- Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de exudado.
- Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
- Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
- Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
- Aspirar cada rama del catéter.
- Mantener pinzadas las ramas
- Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
- Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y cubrirlas con gasa estéril.

Educación: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.


Accesos permanentes:

1. Fístula: Las fístulas son la forma más permanente de acceso, se realizan por vía quirúrgica (antebrazo) mediante anastomosis de una arteria con una vena, que puede ser latero-lateral o término-lateral. Las agujas se introducen en el vaso para lograr que un flujo sanguíneo adecuado pase por el dializador. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial y el venoso para la retransfusión de la sangre dializada. Se requiere que transcurran de cuatro a seis semanas después de crear la fístula para poder utilizarla. Este tiempo es necesario para la cicatrización y para que el segmento venoso de la fístula se dilate de manera de recibir dos agujas de gran calibre, para esto se debe educar al paciente a que realice ejercicios como apretar una pelota de goma, lo que hace que la fístula madure.

Anastomosis entre:

- Arteria radial y vena cefálica
- Arteria humeral y vena cefálica
- Arteria humeral y vena basílica
- Arteria radial y vena cubital

2. Injerto: También llamada prótesis. Para crear un injerto arteriovenoso se interpone por vía subcutánea un material de injerto biológico, semibiológico o sintético entre una arteria y una vena. Se crean injerto cuando los vasos sanguíneos del paciente son inadecuados para una fístula. Generalmente los injertos se colocan en el antebrazo, brazo o muslo y entre sus complicaciones más frecuentes están las infecciones y la trombosis. El tiempo de espera es de aproximadamente dos semanas.

CARACTERISTICAS DE UNA FISTULA ARTERIOVENOSA OPTIMA.
- Permitir abordaje seguro y continuo al sistema vascular
- Proporcionar flujo suficiente que permita suministrar la dosis de diálisis programada
- Carecer de complicaciones
- Maduración adecuada
- No más profunda de un centímetro.
- Dentro de los factores que llevan a un fracaso de la fístula arteriovenosa se encuentran: edad, sexo, obesidad, Diabetes Mellitas, Hipertensión arterial y Enfermedad cardiovascular.

Cuidados en el período de maduración de la fístula.
ü Tarda de cuatro a seis semanas
ü Educar al paciente en vigilancia diaria de su fístula
ü Enseñar el significado de thrill[1] y soplo[2]
ü Observar aparición de signos de infección
ü Observar signos de isquemia
ü Evitar contaminación de la herida operatoria
ü Iniciar ejercicio de la extremidad con pelota de goma (inicio a las tres semanas)
ü Uso de prendas holgadas
ü No levantar objetos pesados con el brazo donde se encuentra la fístula.
ü No dormir sobre el brazo
ü No usar reloj ni pulsera en la extremidad.
ü No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la extremidad que tiene la fístula.
ü No usar mangas apretadas u otra cosa estrecha
Cuidados del los catéteres.
ü No mojarlo
ü Cubrirlo durante el baño
ü Evitar los baños sumergibles en tina y piscinas
ü No destaparlo. Debe ser sólo manipulado por el personal de la unidad renal
ü No aplicar lociones, talcos o perfumes cerca del catéter
ü No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguíneas a través del catéter, ya que tiene un proceso especial de heparinización y si no se sabe manejarlo se puede llevar a una sobre heparinización del paciente o a un taponamiento.

[1] Thrill: Vibración transmitida y perceptible mediante la palpación cutánea
[1] Soplo: Sonido audible mediante auscultación, debido a un flujo turbulento

COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIALISIS.

Pueden surgir complicaciones en el momento de la diálisis o después de ésta. Existen dos tipos de complicaciones:

- Complicaciones del paciente

- Complicaciones del equipo

Complicaciones del paciente:

Hipotensión: Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por una elevada tasa de ultrafiltración o por una solución de diálisis con bajo nivel de sodio. También se puede deber a que la solución tiene una temperatura elevada. La temperatura ideal es de 34º a 36º C.

Calambres: Contracciones musculares dolorosas, dentro de los factores que predisponen están:
ü Hipotensión
ü Solución de diálisis baja en sodio
ü Hipoxia de tejidos durante la hemodiálisis
ü Alteración de Ph sanguíneo.

Se recomienda realizar masajes, aplicar compresas frías y administrar Cloruro de sodio al 10%.

Náuseas y Vómitos: Esta puede estar relacionada con la hipotensión, ingesta de alimentos intradiálisis o trastornos digestivos. Se debe administrar antiemético según indicación y realizar balance hídrico para calcular la pérdida total.

Cefalea: Entre sus causas están: Crisis hipertensiva, Síndrome de Desequilibrio, Hemólisis, origen psicógeno.

Dolor en el pecho acompañado de sudoración y frío.

Complicaciones del equipo:

ü Embolia aérea o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexión de las líneas
ü Mal funcionamiento del calentador del líquido dializador
ü Ruptura del filtro
ü Errores en el baño, exceso de concentrado, no se ha añadido concentrado o se añadió menos del mismo.

COMPLICACIONES DESPUES DE LA HEMODIALISIS.

ü Hipotensión arterial.
ü Síndrome de desequilibrio, se siente mal, con dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y convulsiones.
ü Sangrado por cualquier parte.
ü Calambres

Para que la sangre del paciente dializado no se coagule durante la diálisis, se le pone cierta cantidad de heparina que es una sustancia anticoagulante, pero cuando se le regresa al cuerpo, se le tiene que añadir una sustancia que la contrarreste para prevenir hemorragias y permitir que la sangre tenga su volumen normal, la sustancia que contrarresta la acción del anticoagulante(heparina) es la Protamina.

Tratamiento a largo plazo.

Durante la diálisis, el paciente, el dializador y el baño de dializado requieren de vigilancia para detectar y prevenir complicaciones. La enfermera desempeña un papel importante en la vigilancia, apoyo, valoración e instrucción del paciente.

Cuidados en el Catéter para Hemodiálisis:

§ Colocar al paciente en posición cómoda
§ Conectar al paciente con técnicas asépticas
§ Valorar estado de las gasas, sitio de inserción, puntos de fijación, presencia de exudado.
§ Curación con uso de mascarillas, guantes y campos estéril.
§ Uso de antiséptico local: Alcohol o clorhexidina
§ Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis.
§ Aspirar cada rama del catéter.
§ Mantener pinzadas las ramas
§ Conectar al paciente con ayuda de personal paramédico
§ Al término de la sesión heparinizar cada rama del catéter, sellarla con tapón estéril y cubrirlas con gasa estéril. Comprobar la integridad de la piel.

Valoración de Reacciones Adversas: Alergias, Náuseas, Vómitos, Mareos, Ruido en los oídos, Debilidad, Calambres musculares, Dolor en el pecho y espalda, Escalofríos, Calor, Frío, Visión borrosa, Cefalea y cualquier tipo de malestar extraño.
- Valoración visual de la coagulación durante la diálisis.

- Educación sobre la dieta habitual: Disminución de sodio, potasio, proteínas y agua. Aumento de Hidratos de Carbono.

- Educación sobre medidas de autocuidado: Importancia del control de peso diario y en la ingesta de líquidos (monitorización propia del paciente).

- Educación sobre el uso de un Catéter para hemodiálisis: Uso de reloj y pulseras en el mismo brazo del catéter, No usar mangas apretadas u otra cosa que comprima por ejemplo control de presión arterial, No se pueden tomar exámenes de laboratorio en el mismo brazo del catéter. Vía exclusiva para Hemodiálisis.

- Educación sobre el mantenimiento del Catéter para hemodiálisis: Mantener buena higiene, proteger catéter al bañarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad física.

- Realizar restricción de proteínas (Aumentan niveles de BUN) y los alimentos ricos en fósforo (leche, legumbre, bebidas, cerveza, quesos, harinas, Frutos secos, frutas, verduras, mariscos, chocolates etc.)

- Educación sobre métodos alternativos para disminuir la sensación de sed (chupar cubitos pequeños de hielo, limones o caramelos)

- Educación sobre la importancia de la aparición de: aumento de peso superior a 2 kg, Aumento de la fatiga o debilidad, Edema, confusión o letárgia).

- Realizar higiene bucal: en presencia de fetor urémico.

- Valoración la presencia de Alteraciones Neurológicas: letárgia, apatía, trastornos de la capacidad de concentración, fatiga, irritabilidad, confusión, somnolencia y alteración de la capacidad mental.

- Valoración de Síntomas de Hiperpotasemia: Debilidad musculares, calambres, arritmias e intolerancia brusca a la actividad.

Cuidados en el paciente con Hipotensión Intradialisis:

- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg (extremidades inferiores en alto).
- Tranquilizar al paciente si las condiciones lo permiten.
- Administrar Suero Fisiológico, a través del circuito sanguíneo.
- Disminuir tasa de ultrafiltración.
- Control de Signos Vitales.
- Evaluar el estado general del paciente.
- Si existiera compromiso de conciencia: Asegurar permeabilidad de la vía aérea, retiro de prótesis dentales, Administrar oxigenoterapia de alto flujo, Anular la Ultrafiltración, Administrar
- Solicitar Evaluación por médico de turno.

Accesos venosos de emergencia

Con bastante frecuencia el manejo de los pacientes en urgencias requiere la instauración de una vía venosa para la reanimación aguda, hidratación, control del dolor, observación del paciente, transfusión sanguínea y recolección de muestras de sangre. Aunque existen diversas técnicas para el logro de estos objetivos, la inserción de un catéter venoso periférico es de primera elección, por ser un procedimiento sencillo, rápido y con mínimas complicaciones para el paciente cuando se realiza por personal con un buen nivel de capacitación y destreza. En esta guía se explica de manera amplia el uso del catéter venoso periférico y se describe en forma breve otras técnicas para el acceso venoso.

Catéteres venosos centrales: es un procedimiento programado, que requiere estabilidad del paciente, tiempo y condiciones más exigentes en la técnica aséptica, por lo tanto, su inserción en urgencias no resulta práctica.
Sin embargo, la enfermera debe conocer su manejo, puesto que cuando el paciente llega a urgencias con el catéter instaurado está indicado su uso y no la inserción de un catéter venoso periférico.

Infusión intraósea: se utiliza para la administración de líquidos y medicamentos en niños menores de ocho años cuando los intentos por obtener un acceso venoso no han tenido éxito y se está frente a una reanimación.
Es una medida temporal y debe remplazarse por el acceso venoso tan pronto sea posible. La punción se realiza con aguja espinal con mandril o aguja hipodérmica calibre 16-18 Ga conectada a una jeringa, en la cara anterointerna del tercio proximal de la tibia. Este procedimiento está contraindicado en pacientes mayores de ocho años, fractura, trastornos óseos y uso de medicamentos tóxicos para la médula ósea. Este procedimiento debe ser realizado por un médico.

Venodiseción: consiste en el abordaje de una vena a través de la incisión de la piel, del tejido celular subcutáneo y la inserción directa de un catéter en la vena. Está indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la punción percutánea. Su uso está cada vez más restringido, puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones debido a la manipulación de los tejidos, requiere personal entrenado, equipo de disección y mayor tiempo de intervención quirúrgica. Se realiza con mayor frecuencia en población infantil.
En pacientes con trauma múltiple el sitio de elección es la vena safena interna, al nivel de tobillo, realizando la incisión 2 cm delante y encima del maléolo interno o tibial. Seguido por la vena mediana basílica en la región antecubital, 2,5 cm por fuera de la epitróclea humeral en el pliegue de la flexión del codo. En los casos urgentes se recomienda disecar la vena que se identifique más fácilmente, sin embargo, algunos factores pueden influenciar ésta elección, un ejemplo es la vena yugular externa, fácilmente accesible por ser muy superficial, pero su resultado es poco estético.

Catéter venoso periférico: la utilización de los catéteres intravenosos periféricos en pacientes de urgencias es de alta frecuencia.
Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos y complicaciones, entre ellas, flebitis y trombosis, alterando en algunos casos la evolución del paciente y prolongando la estancia hospitalaria con el correspondiente incremento en el costo de la atención.
El avance en los últimos veinte años ha sido marcado, al introducir materiales que causan menor reacción a nivel local, disminuyen la colonización de bacterias y notoria reducción en el calibre de la cánula periférica. A pesar de los avances obtenidos, no se ha logrado establecer un protocolo de manejo de los catéteres venosos periféricos que ofrezca seguridad en la disminución de complicaciones al colocar un catéter periférico; lo único que es cierto es que el estricto uso de la técnica aséptica en la realización del procedimiento disminuye las complicaciones. Otras medidas, tales como, colocación de apósitos de gasa frente a apósitos transparentes, cambio periódico del catéter y curación 24 horas posterior a la inserción, no aseguran la ausencia de flebitis y reacciones en el sitio de inserción. Todo depende de la duración del tratamiento endovenoso, del grado de actividad del paciente, las condiciones de la piel y del número de inserciones ya realizadas.

INDICACIONES
• Reposición de líquidos y electrolitos.
• Administración de medicamentos intravenosos.
• Transfusión de sangre y sus derivados.
• Recolección de muestras de sangre.
• Mantener una vía venosa permeble para casos de emergencia.
• Realización de estudios diagnósticos.

PROCEDIMIENTO

1. Explicar al paciente el procedimiento.

2. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana.

3. Lavado de manos y colocación de guantes limpios.

4. Selección del sitio de punción: evaluar calibre, condición de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicación del catéter.

5. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No tensionar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguíneo; se puede constatar al palpar el pulso.

6. Si es un anciano o un niño aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como éste de lo contrario se puede dañar la vena en el momento de la inserción de la aguja.

7. Palpación de la vena: utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena, estos tienen mayor sensibilidad que los de la mano dominante; una vena sana se palpa suave, elástica, resistente y sin pulso. La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción 10 minutos antes de la aplicación del torniquete, realizar masaje en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano.

8. Preparación de la piel con una solución antiséptica que puede ser alcohol al 70%, povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundos y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo.

9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción, utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel.

10. Técnica de punción: dirigir la aguja en un ángulo de 10-30º con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja, se retira el torniquete y se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía; se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para este fin.

11. Conectar el equipo con la solución a infundir o el adaptador (tapón heparinizado) y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado.

12. Para la instauración de un catéter con tapón se lava el catéter con 1 mL de solución salina haparinizada (100 UI/mL).

13. Comprobar que el líquido fluye libremente, cubrir con apósito y fijar el catéter.

14. Marcar la venopunción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha.

15. Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente.

16. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopunción y las soluciones que se están infundiendo.

17. Realizar curación del sitio de inserción cada 48 horas, o antes, si el apósito se humedece o está en mal estado.

18. Cambiar la venopunción cada 72 horas, o antes, si se presenta dolor, frío, palidez cutánea, eritema o inflamación en el sitio de punción.

19. Explicar al paciente los signos y síntomas de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna su presencia.

RECOMEDACIONES

- El profesional de la salud debe poseer amplio conocimiento del procedimiento y de su objetivo para seleccionar el tipo de catéter y la vena a utilizar.

- Utilizar el catéter más corto y de menor calibre que se acomode al tratamiento prescrito y seleccionar la vena que concuerde con el tamaño y longitud del catéter.

- Usar catéteres de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento.

- Para hemoderivados, utilizar un catéter de calibre 18 Ga o superior.

- Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar catéter calibre 24-22 Ga e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilución y reducir la irritación de la vena.

- Una venopunción en la mano es apropiada para catéteres de pequeño calibre como por ejemplo 22 y 24 Ga; catéteres de mayor calibre están indicados en el antebrazo y el brazo.

- La vena cefálica, la cefálica intermedia o la basílica son las ideales.

- Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante.

- Evitar en lo posible los sitios de flexión (flexión de la muñeca o del codo) con el fin de reducir el riesgo de extravasación. Si es necesario, aplicar una inmovilización .

- No intentar la punción de una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena. Solicitar ayuda a otra persona.

- No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancias irritantes o hiperosmolares (osmolaridad mayor a 500 mOs/mL) como nutrición parenteral y dextrosa a 50%.

- Evitar el uso de venas que han presentado flebitis.

- Evitar puncionar las venas del brazo del lado de mastectomía o vaciamiento ganglionar.

- Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal.

- No rasurar la zona de punción; se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infección, si es necesario cortar el vello.

- No palpar la zona de inserción después de haber limpiado la piel con solución antiséptica.

- No elegir una vena esclerosada, la cual al palparla parece un cordón y se mueve con facilidad.

- Evitar la punción de una vena dolorosa, inflamada o cercana a áreas de extravasación o flebitis.

- No elegir venas en zonas con trastornos de sensibilidad, puesto que, el paciente no detecta alteraciones en forma temprana.

- No realizar venopunciones en miembros paréticos.

- No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis.

- Evitar la punción de las venas de la cara anterior de la muñeca, debido al riesgo de lesión de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasación el líquido infundido.
No puncionar sitios de la piel donde haya lesiones (hongos, abrasiones, etc.).

COMPLICACIONES

• Flebitis: Consiste en la inflamación de una vena debida a una alteración del endotelio. Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catéter comienza la formación de un trombo. La agregación plaquetaria origina la liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vasodilatación. Los signosy síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Las flebitis se presentan por tres tipo de causas: bacterianas, químicas y mecánicas.
La flebitis bacteriana se presenta por presencia de microorganismos en la solución, contaminación del equipo durante la inserción, deficiencia en la técnica aséptica (lavado de manos y preparación de la piel) y ausencia o mala colocación del apósito. La flebitis química se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas. La flebitis mecánica se relaciona con la infusión lenta, fijación inadecuada del catéter, el sitio de inserción (zonas de flexión, tortuosidad de la vena), calibre del catéter mayor al tamaño de la vena y lesión en la vena puncionada.
Los siguientes medicamentos o grupos se han identificado como agentes causales de flebitis: antibióticos (63% de los casos); antivirales; anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam y midazolam), adrenérgicos (dobutamina, dopamina, noradrenalina); anestésicos locales (lidocaína); antiarrítmicos (amiodarona); antagonistas de calcio (nimodipino); antiulcerosos (omeprazol) y soluciones electrolíticas (potasio).

Prevención de la flebitis: la identificación y el control de los factores de riesgo son la base para la prevención. Se debe contar con una guía de inserción del catéter venoso periférico y un programa de seguimiento de los catéteres que permita verificar el cumplimiento de los estánderes definidos y la identificación temprana de complicaciones.
La flebitis química se previene mediante la utilización de de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilución, diluir los medicamentos en 30-60 mL de solución e infundir en un tiempo de 30-60 minutos.

• Extravasación: es la infusión del líquido por fuera del vaso sanguíneo en el tejido que rodea la vena. Los signos y síntomas son dolor, eritema local, sensación de quemazón y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se forma una ampolla que se transforma en úlcera por el daño causado a las células por el fármaco extravasado.
Es importante prevenir esta complicación, por el daño tisular irreversible, el cual depende de las características del líquido: soluciones hiperosmolares (calcio, potasio y glucosa); agentes de diagnóstico; adrenérgicos (adrenalina, dopamina, dobutamina y noradrenalina); soluciones irritantes a pH básico (fenitoína, bicarbonato sódico, acetazolamida, aciclovir y tiopental) y otros (anfotericina, diazepam, diazóxido, doxapram, fenobarbital, gamciclovir, metocarbamol, nitroprusiato sódico, pentamidina, prometazina, rifampicina, tetraciclina y vancomicina).
El conocimiento de los medicamentos con capacidad irritante o vesicante permite la elección correcta del sitio de venopunción (idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores, venas de la muñeca y del dorso de la mano, vasos de pequeño diámetro, inflamados o esclerosados).
Las medidas generales de manejo de la extravasación consisten en detener la infusión, aspirar 5 mL de sangre, administrar 5-10 mL de diluyente, extraer el catéter, marcar los bordes del área afectada, elevar la extremidad y controlar la evolución.
Las medidas específicas comprenden medios físicos (calor para favorecer el drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta un antídoto localmente); medidas farmacológicas mediante la administración de antídotos por vía tópica o sistémica y tratamiento quirúrgico.