TUMORES CEREBRALES
•Los tumores cerebrales representan un grupo amplio y muy heterogéneo de enfermedades que comprometen al cerebro y a sus estructuras relacionadas. La variabilidad de ellos es muy grande, yendo desde tumores benignos y curables sin mayores complicaciones hasta procesos sumamente agresivos y malignos, difíciles de tratar y que producen secuelas importantes y alta mortalidad.
Factores de riesgo en la formación de tumores cerebrales
Factores Genético-Hereditarios
En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente.
•La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer.
Factores Ambientales:
•Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos.
Radiaciones
•Se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas.
Traumatismos
•Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneano graves varios años antes de diagnóstico.
Factores Hormonales
•La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal.
Inmunosupresión:
•Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario.
•Sin embargo, poco se conoce sobre la etiología de los tumores del SNC y no es posible aún tomar medidas preventivas oportunas.
Clasificación
•Existe una gran variedad de tumores cerebrales, dependientes en su génesis de los diferentes tipos de células que se encuentran en el cerebro y sus alrededores. Así, tenemos tumores de las mismas células que forman el cerebro y sus nervios:
•Gliomas (los más frecuentes de los tumores “primarios”)
•Neurocitomas
•Schwannomas o neurinomas
• Tumores de las membranas que cubren al cerebro o meninges (meningiomas)
•Tumores relacionados a estructuras óseas
•Quistes o pseudotumores
•Tumores de las glándulas que posee asociadas (tumores de la glándula hipófisis)
•Tumores embrionarios y primitivos
•Tumores asociados a vasos sanguíneos; etc.
•Otro grupo importante lo forman las metástasis cerebrales o tumores “secundarios”, que han viajado desde otro órgano que posee un tumor primario o cáncer y se ha instalado en el cerebro, donde vuelven a crecer como un tumor.
Síntomas:
•Los síntomas varían, dependiendo del tamaño y ubicación del tumor. Un tumor que está creciendo con frecuencia se asocia con la acumulación de líquido, debido a que ejerce presión sobre el cerebro. Los síntomas se pueden desarrollar de manera rápida o gradual.
•Los síntomas pueden incluir:
•Dolor de cabeza. La gran mayoría de los dolores de cabeza no son provocados por tumores cerebrales. Los dolores de cabeza asociados con tumores cerebrales presentan las siguientes características:
–Empeoran progresivamente en un período de meses o semanas
–Empeoran en la mañana o provocan que despierte durante la noche
–Son diferentes de los dolores de cabeza comunes
–Empeoran con el cambio de postura, al torcerse o toser
•Convulsiones
•Náusea o vómito
•Debilidad en los brazos y/o piernas
•Pérdida de sensibilidad en los brazos y/o piernas
•Dificultad para caminar
•Cambios en la visión
•Problemas de lenguaje
•Somnolencia
•Trastornos de la memoria
•Cambios de personalidad
Manifestaciones clínicas:
•A pesar de su diversidad anatomopatológica, los efectos clínicos de los tumores cerebrales dependen de un número de mecanismos fisiopatológicos relativamente escasos. Uno de los conceptos más importantes en cuanto a la fisiopatología de los tumores cerebrales es que crecen en el interior de los límites rígidos e inflexibles del cráneo. Como el volumen de la cavidad craneal es constante, cualquier proceso expansivo producirá necesariamente una elevación proporcional de la presión intracraneal (PIC). Cuando se superan los mecanismos de compensación, el crecimiento continuado se hará a expensas de las necesidades volumétricas del encéfalo, una circunstancia crítica que se traduce en distorsión y herniación del encéfalo y en último término en la muerte. Inicialmente el encéfalo muestra una tolerancia sorprendente a los efectos comprensivos e infiltrantes de los tumores cerebrales, por lo que los síntomas precoces pueden ser escasos.
•Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de los mecanismos siguientes
1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR)
2) destrucción, compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas específicas
3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en parálisis características de éstos
4) inestabilidad electroquímica local con aparición de convulsiones.
•Los síntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos básicos:
-no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC
-focales, específicos de cada localización y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada.
- Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los síntomas inespecíficos producidos por los tumores cerebrales.
- La cefalea es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas características especiales. Así, suele ser una cefalea de tipo "presión" de intensidad moderada, típicamente generalizada o retroorbitaria, más intensa por la mañana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinación hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos), a menudo va acompañada de náuseas y vómitos, estos últimos descritos a veces como en "escopetazo", sobre todo en los niños.
-Los efectos de la elevación de la PIC en el nervio óptico producen visión borrosa, expansión de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteración funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopía. Por último, en los niños pequeños, los incrementos de la PIC pueden dar lugar a diastasis de las suturas craneales, con crecimiento del perímetro cefálico.
•Los síntomas focales específicos de cada localización son variables, ya que dependen de las estructuras neuroanatómicas afectadas, y se caracterizan por la pérdida gradual y progresiva de funciones neurológicas.
•Las lesiones que afectan a la corteza motora producen una hemiparesia contralateral.
•La afectación de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales.
•La afectación de la memoria, el juicio y la personalidad es típica de las lesiones de los lóbulos frontal y temporal.
•Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje.
•Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homónima.
•Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con pérdida de la coordinación homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la región del hipotálamo y la hipófisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistémicas.
•Cuando los tumores cerebrales afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de síntomas que tienen gran valor en el estudio de la localización: las lesiones de la base de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I).
•Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma óptico producen patrones característicos de pérdida de visión. La compresión del nervio óptico suele provocar una pérdida monoocular de la visión, mientras que la compresión del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal.
•Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares craneales que pasan a través de él (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglución (pares IX, X).
•Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparición de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesión ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomalía estructural supratentorial (neoplásica o no), su asociación con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptogénica del encéfalo comprimido o infiltrado es un fenómeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolución suelen indicar la evolución biológica del tumor.
ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Tratamiento de los tumores cerebrales en adultos:
•Existen tratamientos para todos los pacientes con tumores cerebrales. Se emplean tres clases de tratamiento:
•cirugía
•radioterapia
•quimioterapia
•La cirugía es el tratamiento más común para los tumores cerebrales en adultos.
•Para extraer el cáncer del cerebro, se cortará una sección del hueso del cráneo con el fin de llegar al cerebro, craneotomía. Después el hueso se volverá a poner en su lugar o se pondrá un pedazo de metal o tela para cubrir la abertura en el cráneo.
•La radioterapia consiste en el uso de rayos X producidos por un acelerador lineal o una máquina de cobalto y su propósito es eliminar las células cancerosas desde el exterior y reducir los tumores (radioterapia de haz externo). La radioterapia también se puede usar poniendo materiales que producen radiación en el tumor (radioisótopos) con el fin de eliminar las células cancerosas desde el interior (radioterapia interna).
•La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas.
•Se están realizando ensayos clínicos con terapia biológica para tratar de que el cuerpo combata el cáncer. En esta terapia se emplean materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. La terapia biológica también se conoce con el nombre de terapia modificadora de la respuesta biológica o inmunoterapia.
Cirugía:
•La extirpación quirúrgica es el método terapéutico inicial más importante en prácticamente todos los tumores cerebrales primarios. Cumple tres objetivos esenciales e inmediatos:
nEstablece el diagnóstico histológico
nAlivia rápidamente la presión intracraneal y el efecto de masa, mejorando de esta formas las funciones neurológicas
nLogra una citorreducción oncológica que puede prolongar la vida, mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos coadyuvantes como la radioterapia, o ambas cosas.
•Los adelantos tecnológicos y conceptuales de la neurocirugía son continuos y han permitido diseñar formas más seguras y efectivas de tratamiento. Tumores antes considerados inaccesibles, como los situados en regiones profundas pueden abordarse con seguridad con ayuda de un microscopio quirúrgico, microinstrumentación y microcirugía.
•Son pocos los tumores intracraneales que escapan al acceso quirúrgico directo logrado por la actual tecnología neuroquirúrgica, con láser, aspiradores ultrasónicos, ecografía intraoperatoria, procedimientos de cirugía estereotáxica y neuronavegación.
•En la mayor parte de las lesiones extraaxiales benignas (meningiomas y neurinomas del acústico), el objetivo de la cirugía consiste en la extirpación total con curación potencial. En estos casos, el desafío radica en eliminar el tumor de la forma más complete posible, reduciendo a la vez el trauma operatorio de las estructuras nerviosas adyacentes. Ello puede lograrse, sobre todo, con el uso de técnicas de monitorización electrofisiológica intraoperatoria, que pueden alertar al cirujano acerca del riesgo que corren las estructuras nerviosas vulnerables durante la extirpación del tumor.
•En los tumores malignos infiltrantes intraaxiales, de origen glial en su mayoría, la cirugía permite llegar al diagnóstico histológico y constituye una medida de control temporal, pues reduce el efecto de masa y la PIC. Debido a su naturaleza localmente agresiva, los tumores cerebrales malignos no son susceptibles de curación en la actualidad y su control requiere acudir a estrategias multimodales. Aunque existe cierta discusión sobre cuál debe ser la misión de la cirugía agresiva en el tratamiento de estas lesiones, la mayor parte de los neuro-oncólogos coinciden en que la "citorreducción" y la eliminación de masa tumoral son objetivos quirúrgicos razonables, siempre que se consigan sin provocar deficiencias neurológicas.
•La morbilidad y la mortalidad de las operaciones craneales han disminuido en forma considerable en los últimos decenios. Las tasas de mortalidad a los 30 días tras las extirpaciones de tumores cerebrales son en general inferiores al 3% en las últimas series publicadas. La tasa de complicaciones operatorias depende de la naturaleza del tumor y de su localización. Las complicaciones graves (hemorragia en el lugar de la intervención, infección y lesiones neurológicas permanentes) en conjunto, afectan a < 10% de los pacientes.
Corticosteroides y edema cerebral
•Por mecanismos aún no aclarados, es frecuente que los tumores cerebrales, tanto benignos como malignos, provoquen un edema vasogénico en el tejido encefálico peritumoral. A veces, la tumefacción cerebral puede ser masiva, lo que contribuye en forma significativa al efecto global de masa y acelera clínicamente todas las deficiencias neurológicas provocadas por el tumor propiamente dicho.
•Los corticosteroides han adquirido un importante papel terapéutico como agentes antiiflamatorios capaces de lograr una rápida y efectiva reducción del edema peritumoral. El hecho de que estos agentes puedan producir a menudo, por sí solos, una mejora inmediata y espectacular del estado clínico y de la función neurológica, enmarca la contribución fisiopatológica del edema cerebral al deterioro global secundario a la neoplasia.
•En general, los esteroides se administran en el período perioperatorio y sus dosis se van reduciendo de manera gradual después de la extirpación del tumor. También cumplen una función paliativa en los pacientes con tumores malignos progresivos y recidivantes, en los que pueden potenciar la función neurológica residual, al menos en forma temporal.
Radioterapia
•Se ha demostrado la eficacia de la radioterapia en la mayor parte de los tumores cerebrales malignos. Una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica, lo habitual es que la radioterapia esté indicada. Aunque las distintas entidades histológicas muestran diferencias individuales en cuanto a su sensibilidad a la radiación, la mejoría de la supervivencia a corto plazo (1-5 años) que se consigue con ella hace incuestionable su uso en la mayoría de los tumores del SNC. El principal factor limitante de sus efectos a largo plazo es el nivel de las dosis de radiación tumoricida, que suele superar los umbrales de tolerancia del SNC. Incluso cuando se prescriben dosis de radiación situadas dentro de los niveles de tolerancia establecidos (40-60 Gy), el encéfalo es vulnerable a distintos efectos tóxicos.
•Las reacciones agudas que se producen durante o inmediatamente después de la radiación, son consecuencia de la tumefacción encefálica aguda y se manifiesta por aumento de las deficiencias neurológicas. Por fortuna, estas reacciones responden bien a los esteroides y, en general, son reversibles; de 1 a 3 meses después de la radiación suele aparecer un síndrome similar pero tardío, también reversible con esteroides. La reacción encefálica menos frecuente, pero más grave e irreversible, es la conocida como necrosis por radiación, que puede aparecer meses o años después de la radioterapia. Se trata de una reacción encefálica progresiva que presumiblemente se debe a una toxicidad directa para el encéfalo y su microvascularización.
•Los pacientes afectados sufren un deterioro insidioso y progresivo, signos neurológicos focales y demencia. La necrosis por radiación puede ser difícil de distinguir de una recidiva tumoral, ya que ambas muestran características clínicas y de imagen similares. En estas circunstancias, el tratamiento puede incluir esteroides o una intervención descompresiva de salvamento. Sin embargo, muchos pacientes afectados se encuentran a menudo en estadios terminales de su enfermedad, por lo que el tratamiento más adecuado es, en la mayoría de los casos, conservador y paliativo.
•A medida que la supervivencia de los pacientes con tumores del SNC se prolonga, aparecen diversas complicaciones adicionales de la radiación a largo plazo que despiertan creciente preocupación. Entre ellas se encuentran el hipopituitarismo, la enfermedad oclusiva de los vasos arteriales y la oncogénesis inducida por la radiación. Los tumores asociados a la radiación (meningiomas, sarcomas y gliomas) son una complicación rara y tardía que suele aparecer décadas después de la radiación craneal. Más preocupantes son los riesgos de la radiación en los niños pequeños, tales como las alteraciones del aprendizaje, la insuficiencia hipofisaria, las mielopatías y las deformidades de la columna vertebral, que se suman a los efectos adversos antes mencionados. Como la mielinización del SNC suele completarse hacia los 2 a 3 años de edad, la administración de radioterapia antes de esas fechas resulta especialmente peligrosa y en general debe ser evitada.
Quimioterapia
•Pese a ser causa de episodios periódicos de optimismo de corta duración, la quimioterapia no ha producido aún impacto importante en el tratamiento de los tumores cerebrales malignos. Prácticamente todos los agentes antitumorales disponibles para el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas o sistémicas han sido estudiados también en los tumores cerebrales. Salvo algunos éxitos recientes en determinados tumores infantiles como el germinoma y el meduloblastoma, esta modalidad terapéutica no ha aportado beneficios constantes a la mayoría de los pacientes.
•En términos puramente oncológicos, los tumores cerebrales, con su posición altamente localizada, su masa tumoral relativamente pequeñas y su naturaleza no metastatizante, deberían responder bien a la quimioterapia; sin embargo, estos factores son contrarrestados por la complejidad peculiar del SNC, en el que la barrera hamatoencefálica limita gravemente el acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Aunque la integridad de esta barrera farmacolofisiológica está alterada en mayor o menor grado según los distintos tumores cerebrales, la penetración de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos sigue siendo limitada.
•No obstante, existe un pequeño número de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de atravesar libremente la barrera hematoencefálica intacta. Entre ellos se encuentran las nitrosoúreas, las hidroxiureas y la diazoquinona (AZQ).
•El acceso de otros agentes menos permeables (metotrexato, vincristina, cisplatino) puede facilitarse a veces mediante la ruptura de la barrera hematoencefálica osmótica, o mediante la administración intratecal e intrarterial. De estos seis agentes, las nitrosoúreas y las hidroxiureas son las mejor estudiadas. En un reciente análisis de los estudios prospectivos aleatorios llevados a cabo en el último decenio, se ha demostrado que la quimioterapia administrada después de la cirugía y la radiación por gliomas malignos, proporciona un modesto incremento de la supervivencia.
•La tasa de supervivencia media a los 24 meses fue del 23,4% en el grupo que recibió quimioterapia y del 15,9% en los tratados con cirugía y radioterapia. Sin embargo, esta ganancia, pequeña pero estadísticamente significativa, puede quedar enmascarada a menudo por otras variables, tales como la edad y el estado funcional en el momento en que se manifiesta el tumor.
Otros tratamientos coadyuvantes
•Casi sin excepción, prácticamente la totalidad de los pacientes con tumores cerebrales malignos terminan por desarrollar recidivas locales, aunque el tratamiento haya sido agresivo y multimodal (cirugía, radioterapia y quimioterapia). En el último decenio se han definido considerablemente las estrategias coadyuvantes destinadas a controlar el crecimiento local del tumor entre las que se encuentran métodos alternativos de administración de la radiación y la inmunoterapia. De ellas, la braquiterapia intersticial y la radio cirugía estereotáxica están ganando una aceptación progresiva, si bien la inmunoterapia también consigue algunos resultados menores en determinados pacientes. Todas estas modalidades son opciones que se puede ofrecer.
CRANEOTOMÍA:
•Definición: Es la cirugía que se realiza para tratar lesiones del cerebro y sus estructuras circundantes a través de una incisión en el cráneo (craneotomía).
Descripción:
•El cuero cabelludo se rasura parcialmente, se limpia y prepara para cirugía, se hace una incisión a través del cuero cabelludo y se perfora el cráneo. Mientras se hace la cirugía en el cerebro, se extrae una parte de hueso craneano (por lo general temporalmente) que luego se vuelve a colocar y fijar en su sitio.
Indicaciones:
•La cirugía en el cerebro puede ser necesaria para tratar:
•tumores cerebrales
•sangrado (hemorragia) o coágulos sanguíneos (hematomas) ocasionadas por lesiones (hematomas subdurales o epidurales)
•debilidad de los vasos sanguíneos (aneurismas cerebrales)
•malformaciones arteriovenosas (AVM; vasos sanguíneos anormales)
•daño del tejido que recubre el cerebro (dura)
•acumulaciones de infección en el cerebro (abscesos cerebrales)
•neuralgia o dolor facial severos (como la neuralgia del trigémino o tic doloroso)
•trauma craneano y reparación de fracturas de cráneo
Riesgos:
•Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:
•reacciones a los medicamentos
•problemas respiratorios
•Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:
•hemorragias
•infecciones
•Otros riesgos adicionales de la cirugía de cerebro son:
•lesión del tejido cerebral
•lesión de los vasos sanguíneos
•parálisis o debilidad muscular o nerviosa
•pérdida de las funciones mentales (memoria, habla, entendimiento)
Expectativas después de la cirugía
•Los resultados dependen en gran parte de la enfermedad subyacente que se está tratando, la salud general del paciente, la extensión del procedimiento y las técnicas quirúrgicas empleadas.
Convalecencia
•El tiempo de recuperación varía de 1 a 4 semanas y la recuperación completa puede tomar hasta 8 semanas.
•El cerebro (encéfalo) está localizado dentro del cráneo, el cual está formado por una serie de huesos. El cráneo protege y sostiene el cerebro.
•La cirugía de cerebro se lleva a cabo para tratar:
•Tumores cerebrales
•Sangrado (hemorragia) o coágulos de sangre producidos por lesiones (hematoma subdural o epidural)
•Debilidad de los vasos sanguíneos (aneurisma cerebral)
•Daño en los tejidos que cubren el cerebro (duramadre)
•Cavidades infectadas en el cerebro (abscesos cerebrales)
•Dolor severo nervioso o facial (neuralgia del trigémino o tic doloroso)
•Epilepsia
•La craneotomía es un procedimiento quirúrgico que permite entrar al cerebro a través del cráneo. Se afeita el cuero cabelludo para practicar una incisión y luego se hace una perforación a través del cráneo. Se quita un pedazo del cráneo mientras el cerebro es operado y se vuelve a colocar antes de suturar el cuero cabelludo.
•Los resultados dependen del origen, la severidad y la ubicación del problema.
HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO (HNP)
Nombres alternativos: Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco
Definición:
•Una hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la médula espinal. La afección se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado a pasar a través de una parte debilitada del disco.
Causas, incidencia y factores de riesgo:
•Los huesos de la columna vertebral o vértebras corren espalda abajo, conectando el cráneo a la pelvis. Estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan de allí luego a todo el cuerpo. Las vértebras de la columna están separadas por discos llenos de una sustancia suave y gelatinosa, que le suministra amortiguamiento a la columna vertebral. Estos discos se pueden herniar (salirse de su lugar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo.
•La columna vertebral se divide en varios segmentos: la columna cervical (el cuello), la columna torácica (parte de la espalda detrás del pecho), la columna lumbar (parte inferior de la espalda) y la columna sacra (la parte inmóvil conectada a la pelvis).
•El término radiculopatía se refiere a cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía (ciática).
•La mayoría de las hernias se presentan en la parte inferior de la espalda o área lumbar de la columna. La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más frecuentemente que la hernia discal cervical (del cuello) y es una de las causas más comunes de lumbago. Por su parte, los discos cervicales resultan afectados en un 8% de los casos, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) en sólo el 1 al 2%.
•Las raíces nerviosas (nervios grandes que se desprenden de la médula espinal) pueden resultar comprimidas, ocasionando síntomas neurológicos tales como cambios motores o sensitivos.
•La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada, especialmente en aquellos implicados en actividades físicas vigorosas. Otros factores de riesgo comprenden cualquier tipo de afecciones congénitas que afecten el tamaño del canal lumbar.
¿Cómo se produce?
•La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.
•El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
•Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
•Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
•Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte (hernia discal).
•Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
•Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.
Síntomas
SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL LUMBAR:
•Lumbago severo
•Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies
•Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír
•Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies
•Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas
•Espasmo muscular
SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL:
•Dolor cervical, especialmente en la parte posterior y en los lados
•Dolor profundo cerca o sobre el omóplato del lado afectado
•Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y raras veces a la mano, los dedos o el tórax
•Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír
•Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado
•Espasmo de los músculos cervicales
•Debilidad de los músculos del brazo
Signos y exámenes
•Un examen físico y los antecedentes de dolor pueden ser suficientes para diagnosticar una hernia discal. El médico practicará un examen neurológico para evaluar los reflejos musculares, la sensibilidad y la fuerza muscular. A menudo, el examen de la columna vertebral revela una disminución en la curvatura de la columna en el área afectada.
•El dolor en la pierna que se presenta cuando la persona se sienta en la mesa de exploración y levanta la pierna extendida generalmente sugiere la presencia de una hernia discal lumbar.
•La "prueba de compresión foraminal de Spurling" se lleva a cabo para diagnosticar la radiculopatía cervical. Para esta prueba, la persona dobla la cabeza hacia adelante y hacia los lados, mientras el médico aplica presión ligera hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza. Por lo general, el aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen es indicativo de radiculopatía cervical.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS:
•Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco únicamente por medio de una radiografía de la columna.
•Una IRM de columna vertebral o una TC de columna vertebral revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal.
•Se puede realizar un mielograma para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal.
•Se puede tomar una EMG para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas.
•También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa.
Tratamiento:
•El principal tratamiento para una hernia discal es un período corto de reposo con analgésicos y antiinflamatorios seguidos de fisioterapia. Más del 95% de las personas que sigue estos tratamientos se recupera y vuelve a sus actividades normales. Un pequeño porcentaje de personas necesita un tratamiento adicional que puede incluir inyecciones de esteroides o cirugía.
MEDICAMENTOS:
•Para personas con una hernia de disco repentina, causada por algún tipo de trauma (como un accidente automovilístico o por levantar un objeto muy pesado), seguido inmediatamente de dolor agudo en la espalda y la pierna, se les receta analgésicos narcóticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES).
•Si el paciente presenta espasmos en la espalda, usualmente se administran relajantes musculares y, en raras ocasiones, se pueden administrar esteroides, ya sea en píldora o directamente en la sangre por medio de una vía intravenosa (IV).
•Los AINES se utilizan para controlar el dolor prolongado, pero los narcóticos se pueden administrar si el dolor no responde a los medicamentos antiinflamatorios.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:
•Cualquier tipo de sobrepeso que una persona lleve, especialmente en la parte superior frontal del abdomen, empeora cualquier dolor de espalda. El ejercicio y la dieta son cruciales para mejorar el dolor de espalda en pacientes con sobrepeso.
•La fisioterapia es importante para casi todas las personas con enfermedad discal. Los terapeutas brindan asesorías sobre cómo levantar objetos adecuadamente, caminar, vestirse y desempeñar otras actividades. Estos profesionales también trabajan en el fortalecimiento de los músculos del abdomen y la parte baja de la espalda para ayudar a sostener la columna. La flexibilidad de la columna y de las piernas se enseña en muchos programas terapéuticos.
•Algunos recomiendan el uso de dispositivos ortopédicos (corsé) para la espalda con el fin de ayudar a sostener la columna. Sin embargo, cuando se abusa de estos dispositivos, se pueden debilitar los músculos abdominales y de la espalda, ocasionando un empeoramiento del problema. Las correas especiales para levantar pesas pueden ser útiles para prevenir lesiones en aquellas personas cuyo trabajo involucra levantar objetos pesados.
CIRUGÍA:
•Para los pocos pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de las intervenciones antes mencionadas, la cirugía puede ser una buena opción.
•La discectomía es un procedimiento que requiere anestesia general para retirar un disco salido. La estadía en el hospital es de 2 a 3 días. Al paciente se lo motiva para que camine el primer día después de la cirugía para reducir el riesgo deTVP.
•La recuperación total toma varias semanas. En caso de que sea necesario extraer más de un disco o si existen otros problemas en la espalda además de la hernia discal, puede ser necesaria una cirugía más extensa, lo cual podría requerir un período de recuperación mucho más prolongado.
•Otras opciones quirúrgicas comprenden la microdiscectomía, un procedimiento para retirar fragmentos de disco nucleado a través de una incisión muy pequeña.
•La quimionucleólisis consiste en la inyección de una enzima (denominada quimopapaína) dentro de la hernia discal para disolver la sustancia gelatinosa que sobresale. Este procedimiento puede ser una alternativa a la discectomía en ciertas situaciones.
Expectativas (pronóstico):
•La mayoría de las personas mejora con el tratamiento conservador y sólo un pequeño porcentaje continúa sufriendo de dolor de espalda crónico aún después de éste.
•Pueden pasar de varios meses a un año o más para que el paciente pueda reanudar todas sus actividades sin sentir dolor o tensión en la espalda. Es posible que las personas con ciertas ocupaciones que impliquen levantar objetos pesados o hacer esfuerzos con la espalda tengan que cambiar sus actividades laborales para prevenir una lesión recurrente en esa parte.
Complicaciones
•Dolor de espalda crónico
•Lesión permanente de la médula espinal (poco común)
–pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas
–pérdida de la función de la vejiga y de los intestinos
Prevención
•Las prácticas seguras durante el trabajo y el juego, las técnicas apropiadas para levantar objetos y el control de peso pueden ayudar a prevenir las lesiones de espalda en algunas personas.
HIDROCEFALIA:
•ESPACIO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
•El líquido cefalorraquídeo circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra el espacio interno, y por el espacio subaracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios de Luschka y de Magendie. El líquido es producido por los plexos coroideos y reabsorbido en parte por las vellosidades de Pacchioni. En el adulto asciende normalmente a unos 150 mililitros, de los cuales alrededor de una cuarta parte se halla en el sistema ventricular. Normalmente se producen y reabsorben cerca de 20 mililitros por hora, cerca de 500 ml al día.
CONCEPTO Y FORMAS DE HIDROCEFALIA
•La hidrocefalia consiste básicamente en un aumento patológico del líquido cefalorraquídeo, lo que especialmente en los niños produce aumento de volumen del encéfalo y de la cabeza. La dilatación del sistema ventricular causa una atrofia por presión. La atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milímetro de espesor.
•Patogenéticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la no comunicante.
•En la primera forma el líquido circula libremente por los espacios interno y externo. Se trata de un aumento del líquido por disminución de la reabsorción o a sobreproducción. Lo más frecuente en esta forma es la primera condición. Esta se produce por bloqueo de las vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una meningitis o de hemorragias meníngeas. La hidrocefalia por sobreproducción es rara y se puede presentar en casos de papiloma de los plexos coroides.
•En la hidrocefalia no comunicante hay una obstrucción en la circulación del líquido ubicada entre los sitios de producción y reabsorción. El sitio más frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obstrucción puede estar causada por una malformación con ramificación y estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemente la obstrucción está en los agujeros de Luschka y de Magendie, causada por fibrosis como secuela de inflamaciones o hemorragias.
•Causas de hidrocefalia:
•Existen muchas causas, dentro de ellas las más frecuentes son: tumores que obstruyen las vías de circulación normal, hemorragias, traumatismos craneanos, infecciones (como meningitis), infartos cerebrales en ciertas zonas, hematomas, ciertas enfermedades por parásitos en el sistema nervioso (como la neuro-cisticercosis), algunas obstrucciones y malformaciones congénitas del sistema nervioso (cerebrales y espinales o de la columna vertebral). Hay también hidrocefalias llamadas primarias, donde no existe una causal clara para la génesis de la hidrocefalia.
Síntomas:
•Los síntomas en general se deben al aumento de la presión dentro del cráneo o hipertensión intra-craneana debida a la acumulación anormal de líquido céfalo-raquídeo. Estos consisten en dolor de cabeza intenso y en aumento (comúnmente mayor en las mañanas); vómitos; alteraciones de conciencia (somnolencia, sopor); alteraciones de la vista y la mirada; problemas para caminar; alteraciones de la respiración, entre otros. En el largo plazo, una hidrocefalia no tratada a tiempo puede dejar secuelas intelectuales serias en los pacientes, sobre todo en los niños (retrasos).
•En los niños pequeños, cuando el cráneo aún no se ha cerrado, se puede ver un aumento anormal del tamaño de la cabeza y una protrusión a nivel de las fontanellas o molleras. Los síntomas, sobre todo en hidrocefalias agudas, pueden llevar a un paciente al coma e incluso la muerte sin los tratamientos oportunos.
•Hidrocefalia aguda
•Es un tipo de hidrocefalia de aparición violenta que lleva rápidamente a un síndrome de hipertensión intra-craneana y que puede producir la muerte si no se resuelve. El paciente pasa del estado normal al coma en poco tiempo, y generalmente existe el antecedente de un traumatismo, una hemorragia, un infarto cerebral, una infección del sistema nervioso, un tumor cerebral que se he complicado y otros. Muchas veces este cuadro se produce en pacientes previamente operados por hidrocefalia en los cuales la válvula derivativa de líquido que se instala puede taparse o disfuncionar.
•¿Qué significa hidrocefalia normo-tensiva o hidrocefalia del adulto?
•Es un tipo especial de hidrocefalia donde la presión del líquido céfalo-raquídeo es normal o levemente aumentada (de ahí su nombre); que se produce generalmente en adultos mayores con trastornos de la absorción del líquido que no es producido por alguna enfermedad específica (primaria); y que ocasiona síntomas muy característicos: alteraciones de conciencia (memoria y otras habilidades), un desequilibrio particular al caminar y una pérdida del control del esfínter vesical. Esta tríada (3 síntomas) característica puede presentarse en pacientes ancianos por muchas otras razones (demencia; enfermedad de Alzheimer; enfermedad de Parkinson; prolapso genital; infartos cerebrales múltiples, etc.) por lo que el diagnóstico de este tipo de hidrocefalia es particularmente difícil y requiere de una evaluación médica cuidadosa, de exámenes especiales y a veces pruebas terapéuticas con punciones lumbares seriadas.
Diagnóstico:
Se diagnostica en base a una rigurosa evaluación del especialista con el apoyo de exámenes de imágenes como el escáner y la resonancia magnética, donde se verá el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales. En el caso de la hidrocefalia normo-tensiva se pide además un estudio especial de la circulación del líquido llamada radio-cisternografía isotópica, donde un isótopo medible se introduce en el líquido céfalo-raquídeo para determinar su absorción.
•En el caso de un paciente operado previamente y que se sospeche un mal funcionamiento de la válvula, pero que no sea totalmente aclarado por las imágenes iniciales y cuando no se trate de una urgencia absoluta, se podrá también realizar una valvulografía, donde se determina una eventual obstrucción de la válvula y la posición de ésta.
Tratamiento:
•Cuando se diagnostica con certeza una hidrocefalia, los procedimientos tienen como objetivo sacar el exceso de líquido que ejerce presión en el sistema nervioso. Para esto existen sistemas de drenaje (internos y externos) y la neuro-endoscopía.
•Los sistemas internos son las válvulas, que pueden ser válvulas ventrículo-peritoneales (las más utilizadas, que sacan el líquido desde los ventrículos cerebrales hacia el peritoneo en el abdomen donde se vuelve a absorber); válvulas ventrículo-atriales (desde los ventrículos hacia una cavidad del corazón, reservada para ciertos casos especiales); válvulas lumbo-peritoneales (desde el líquido en la región lumbar hacia el peritoneo en el abdomen); entre las más usadas. Existen sistemas que funcionan a diferentes presiones y también válvulas de presión regulable, que se utilizarán dependiendo del caso.
•Los sistemas de drenaje externo del líquido céfalo-raquídeo son temporales, y sirven para superar una urgencia cuando la causa de la hidrocefalia se supone que no es permanente, o cuando por una infección no se puede por algún tiempo instalar una válvula definitiva por riesgo a que se contamine. Estos sistemas se introducen en los ventrículos y el líquido se acumula en una bolsa o reservorio estéril. En algunos casos el catéter puede sacar el líquido desde la zona de la columna hacia un reservorio externo (en algunos casos de hidrocefalia comunicante).
•La neuro-endoscopía es un gran avance en el tratamiento de la hidrocefalia del tipo no comunicante u obstructivo. Con este procedimiento se realiza una pequeña perforación en la base del cerebro que produce un puente o by-pass que se salta el lugar de la obstrucción en ciertos tipos de hidrocefalia. Esto permite no dejar válvulas. Sin embargo, sólo se puede plantear éste procedimiento en un grupo de pacientes, en general en pacientes pediátricos.
Pronóstico y las posibles secuelas de la hidrocefalia
•Esto es muy variable y depende mucho de las demás enfermedades del paciente, del tipo de hidrocefalia y de lo temprano del diagnóstico y tratamiento. Si la causa de la hidrocefalia logra ser tratada, y la misma hidrocefalia se maneja y compensa, la evolución puede ser satisfactoria y se puede optar a una calidad de vida óptima. Un paciente portador de una válvula de derivación puede realizar una vida completamente normal. Las complicaciones más frecuentes de estas válvulas son sus posibles infecciones y sus obstrucciones
•El líquido cefalorraquídeo (LCR) baña el cerebro y la médula espinal. La mayor concentración de este fluido está localizado en los ventrículos del cerebro, que son grandes cavidades que producen y reabsorben el LCR.
•En los casos de hidrocefalia, los ventrículos del cerebro aumentan de tamaño por efecto del líquido cefalorraquídeo. Esto causa que el tejido cerebral se comprima contra el cráneo y ocasione serios problemas neurológicos, por lo que es necesario colocar una derivación, también llamada shunt ventriculoperitoneal, para drenar el exceso de líquido y aliviar la presión en el cerebro. Este procedimiento debe ser realizado tan pronto como se diagnostique la hidrocefalia, para poder ofrecerle al niño las mejores perspectivas neurológicas.
•Se corta un colgajo en el cuero cabelludo para perforar un pequeño orificio en el cráneo, mientras el paciente se encuentra en la sala de operaciones bajo anestesia general.
•Se introduce un pequeño catéter en uno de los ventrículos del cerebro y se le conecta una bomba para mantener el líquido lejos del cerebro. Se conecta otro catéter a la bomba y se introduce en forma de túnel (debajo de la piel) por detrás de la oreja, haciendo que baje por el cuello y el pecho. El catéter debe llegar hasta la cavidad peritoneal o cavidad abdominal, donde el LCR se absorbe.
•Con frecuencia, la derivación ventrículo peritoneal es crucial para prevenir y evitar daños graves al cerebro en los niños que presentan hidrocefalia. Los problemas comunes asociados con la derivación ventrículo peritoneal son, entre otros, el mal funcionamiento de la misma y las infecciones que pueda causar.
•No obstante, cuando no se presenta ningún problema, se suele dejar la derivación por muchos años.
